Concevoir des systèmes de santé centrés sur le patient pour une population vieillissante

« Nous ne nous soucions pas des gens. Nous les soutenons et collaborons avec eux. »

C’est ainsi que le Dr Doug Eby, vice-président exécutif des services spécialisés de la Southcentral Foundation, décrit l’approche du système Nuka de la Southcentral Foundation en matière de prise en charge des personnes âgées, reflétant leur volonté de collaborer et de co-créer avec les patients et leurs familles plutôt que de faire les choses pour eux ou à leur place.

La Southcentral Foundation était l'une des organisations membres à présenter des idées et des pistes d'amélioration des services et des soins destinés aux personnes âgées lors du cycle de conférences de IHI Leadership Alliance sur le vieillissement de la population. L'objectif était de partager ces idées et ces pistes d'amélioration. L'IHI Leadership Alliance est une collaboration dynamique de dirigeants du secteur de la santé qui partagent un objectif commun : travailler ensemble et en partenariat avec les patients, les professionnels de santé et les communautés afin de concrétiser pleinement les cinq objectifs de l' IHI .

Plus tôt cette année, la Leadership Alliance a organisé un cycle de formation en trois parties consacré au vieillissement de la population. Outre la Southcentral Foundation, des intervenants provenaient d'organisations membres telles que Dartmouth Health, Jefferson Health, Northwell Health, Stanford Medicine et Sutter Health. Les thèmes abordés lors de ce cycle de formation étaient les suivants :

1. Concevoir des systèmes qui offrent un soutien continu et coordonné à la population vieillissante.

2. Collaborer avec les personnes âgées pour leur permettre de mener une vie plus saine et plus autonome.

3. Accompagner les transitions de fin de vie avec clarté et compassion.

Chaque thème abordé a tiré parti des ressources d' Age Friendly Health Systems ainsi que The Conversation Project , une initiative de IHI qui aide les personnes à exprimer leurs souhaits en matière de soins de fin de vie. Des thèmes clés se sont dégagés des trois thèmes, notamment l'accent mis sur un soutien centré sur la personne et fondé sur la relation ; la mise en œuvre du cadre des 4M d'un système de santé adapté aux aînés ; la prise en compte des déterminants sociaux et des lacunes en matière de ressources ; l'utilisation de modèles de soins intégrés et interprofessionnels ; et la recherche de nouvelles façons innovantes de co-concevoir et de collaborer avec les patients.

Soutien centré sur la personne et fondé sur la relation

Le Dr Eby a expliqué comment la stratégie centrée sur la personne de la Southcentral Foundation repose sur les 4M, un ensemble d'éléments de soins de haute qualité fondés sur des données probantes : Ce qui compte , Médicaments , Mental et Mobilité . La Southcentral Foundation utilise les 4M pour impliquer les patients dans un travail d'accompagnement anticipé, une approche proactive visant à aider les patients et leurs familles à se préparer aux changements physiques, émotionnels et autres liés au vieillissement, et à les accompagner activement dans la conception de plans personnalisés répondant à leurs besoins. Les soins primaires à la Southcentral Foundation intègrent des cliniciens en santé mentale, des pharmaciens, des travailleurs sociaux et des physiothérapeutes, ainsi que des ressources de soins palliatifs personnalisés, afin d'éviter la fragmentation des services.

Les exemples de modèles performants au sein de la Leadership Alliance sont profondément personnalisés et construits autour du parcours de vie, des objectifs et des relations de confiance du patient, avec une continuité des soins à long terme assurée par des équipes de soutien connues. Des organisations comme Northwell ont souligné l'importance de comprendre et de respecter les objectifs, les valeurs et les préférences individuelles des personnes âgées. Stanford Health a mis en avant son approche centrée sur les personnes, les processus et la technologie, ce qui lui permet d'anticiper les besoins grâce à des coachs de soins et à l'utilisation de l'IA pour identifier les risques de mortalité.

Modèles de soins intégrés et interprofessionnels

Un autre thème clé abordé était l'importance d'une équipe diversifiée et interprofessionnelle. Tout au long de ce cycle de formation, les participants ont évoqué le travail d'équipe coordonné entre médecins, infirmiers praticiens, travailleurs sociaux et coordinateurs de soins. Ces équipes accompagnent chaque patient individuellement et conçoivent des systèmes facilitant l'accès à un soutien complet. Elles sont structurées pour prendre en compte tous les aspects du bien-être – cognitif, fonctionnel, émotionnel et environnemental – un aspect particulièrement crucial pour les personnes âgées fragiles. Des transitions fluides et des services complets, que ce soit au cabinet, à domicile ou en téléconsultation, sont essentiels pour tenir les patients et leurs familles informés tout au long du processus. « Médecin, infirmier, infirmier praticien, travailleur social et coordinateur de soins œuvrent de concert pour la prise en charge d'un adulte aux besoins complexes », a déclaré le Dr Charlotte Carlson, directrice médicale de Grove Sutter Health, illustrant ainsi l'importance de répondre aux besoins médicaux, comportementaux et sociaux du patient.

Déterminants sociaux de la santé

Pour répondre aux besoins complexes des patients âgés et de leurs familles, il est essentiel de s'attaquer aux déterminants sociaux de la santé et aux lacunes en matière de ressources. Le Dr Carlson a présenté le travail de Sutter Health visant à créer des parcours de soins intégrés pour accompagner les patients. Cela implique une forte implication des travailleurs sociaux pour orienter les patients vers le logement, les transports et les services communautaires. Ces travailleurs sociaux insistent sur la nécessité de dédramatiser les problèmes – comme l'insécurité du logement ou des transports – et de les intégrer aux soins courants. Il est primordial d'aller à la rencontre des patients et de leurs aidants là où ils se trouvent pour répondre à leurs besoins et leur permettre de participer pleinement à leurs soins.

Le cycle de formations de Leadership Alliance a permis de normaliser les discussions autour du vieillissement tout en promouvant des systèmes innovants et centrés sur le patient, répondant aux besoins spécifiques de chaque personne et de sa famille. Placer le patient au cœur des préoccupations et collaborer avec lui dans ses soins garantit que ses priorités restent toujours au centre des préoccupations. Il est essentiel de s'attaquer aux déterminants sociaux et aux lacunes en matière de ressources. Des équipes diversifiées et multidisciplinaires répondent aux besoins complexes des patients et veillent à ce qu'aucun aspect ne soit négligé. L'excellent travail présenté dans ce cycle démontre qu'il est possible d'accompagner pleinement tous les patients dans leur parcours de vieillissement et de faire évoluer le discours sur le vieillissement, en passant de la notion de « fin de vie » à celle de « bien vivre jusqu'au bout ».

Apprenez-en davantage sur les possibilités de participer à l’ IHI Leadership Alliance ou de rejoindre le mouvement Age-Friendly Health Systems .

Elias Miranda est chef de projet à l' Institute for Healthcare Improvement (IHI).

Amy Weckman est directrice de projet à l' Institute for Healthcare Improvement (IHI).

Photo de Michele Henderson

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