Diseño de sistemas de salud centrados en el paciente para una población que envejece

“No nos preocupamos por la gente. Apoyamos a la gente y colaboramos con ella.”

Así es como el Dr. Doug Eby, vicepresidente ejecutivo de Servicios Especializados de Southcentral Foundation, describe el enfoque del Sistema Nuka de Southcentral Foundation para trabajar con su población de edad avanzada, reflejando su intencionalidad en torno a la colaboración y la co-creación con pacientes y familias en lugar de hacer cosas por o para ellos.

Southcentral Foundation fue una de las varias organizaciones miembro que presentaron ponencias durante la Serie de Aprendizaje sobre el Envejecimiento de la Población de la IHI Leadership Alliance para compartir ideas y oportunidades para mejorar los servicios y la atención a las personas mayores. La Alianza de Liderazgo del IHI es una colaboración dinámica de ejecutivos del sector salud que comparten el objetivo de trabajar juntos y en colaboración con pacientes, personal sanitario y comunidades para cumplir plenamente con la promesa del Quíntuple Objetivo del IHI .

A principios de este año, la Leadership Alliance organizó un ciclo de aprendizaje de tres partes centrado en el envejecimiento de la población. Además de la Southcentral Foundation, participaron ponentes de organizaciones miembro como Dartmouth Health, Jefferson Health, Northwell Health, Stanford Medicine y Sutter Health. Entre los temas tratados en este ciclo de aprendizaje se incluyeron:

1. Diseñar sistemas que brinden un apoyo integral y coordinado a la población que envejece.

2. Colaborar con los adultos mayores para lograr vidas más saludables e independientes.

3. Afrontar las transiciones al final de la vida con claridad y compasión.

Cada tema se basó en recursos de Age Friendly Health Systems y de The Conversation Project , una iniciativa del IHI que ayuda a las personas a expresar sus deseos sobre la atención al final de la vida. Surgieron temas clave comunes a los tres, entre ellos: un enfoque en el apoyo centrado en la persona y basado en la relación; la implementación del Marco de las 4M de un Sistema de Salud Amigable con las Personas Mayores; la identificación de determinantes sociales y la superación de las carencias de recursos; el uso de modelos de atención integrados e interprofesionales; y la búsqueda de formas nuevas e innovadoras de codiseñar y colaborar con los pacientes.

Apoyo centrado en la persona y basado en las relaciones

La Dra. Eby explicó cómo la estrategia centrada en la persona de Southcentral Foundation se basa en las 4M, un conjunto de elementos de atención de alta calidad respaldados por la evidencia: Lo que importa , Medicación , Mente y Movilidad . Southcentral Foundation utilizó las 4M para involucrar a los pacientes en un proceso de orientación anticipatoria, que consiste en un enfoque proactivo para ayudar a los pacientes y sus familias a prepararse para los cambios físicos, emocionales y de otro tipo que se esperan con el envejecimiento, y acompañarlos activamente en el diseño conjunto de planes individualizados que satisfagan sus necesidades. La atención primaria en Southcentral Foundation incluye profesionales de salud mental, farmacéuticos, trabajadores sociales y fisioterapeutas, así como recursos de cuidados paliativos personalizados integrados en el sistema de atención primaria para evitar la fragmentación de los servicios.

Ejemplos de modelos exitosos en toda la Leadership Alliance se caracterizan por su profunda personalización y se basan en la historia de vida, los objetivos y las relaciones de confianza del paciente, con continuidad a largo plazo a través de equipos de apoyo conocidos. Organizaciones como Northwell enfatizaron la importancia de comprender y respetar los objetivos, valores y preferencias individuales de los adultos mayores. Stanford Health destacó su enfoque en las personas, los procesos y la tecnología, lo que les permite optimizar los servicios mediante el uso de asesores de atención y la inteligencia artificial para ayudar a identificar el riesgo de mortalidad.

Modelos de atención integrada e interprofesional

Otro tema clave que se abordó fue la importancia de un equipo diverso e interprofesional. A lo largo del ciclo de aprendizaje, los participantes hablaron sobre los equipos coordinados de médicos, enfermeros especializados, trabajadores sociales y coordinadores de atención que colaboran con cada paciente de forma individual y diseñan sistemas para facilitarles el acceso a un apoyo integral. Estos equipos se conforman para abordar todas las facetas del bienestar —cognitivo, funcional, emocional y ambiental—, lo cual es especialmente crucial para los adultos mayores frágiles. Las transiciones fluidas y los servicios integrales, tanto presenciales como a domicilio y virtuales, son necesarios para mantener informados a los pacientes y sus familias durante todo el proceso. «El médico, el enfermero, el profesional de enfermería, el trabajador social y el coordinador de atención trabajan en conjunto para brindar la atención integral de un adulto con necesidades complejas», afirmó la Dra. Charlotte Carlson, Directora Médica de Grove Sutter Health, ilustrando la importancia de atender las necesidades médicas, conductuales y sociales del paciente.

Determinantes sociales de la salud

La clave para atender las complejas necesidades de los pacientes mayores y sus familias reside en abordar los determinantes sociales de la salud y la escasez de recursos. El Dr. Carlson compartió el trabajo de Sutter Health para crear vías integradas que brinden servicios de apoyo a los pacientes. Esto incluyó la participación activa de trabajadores sociales para conectar a los pacientes con servicios de vivienda, transporte y comunitarios. Los trabajadores sociales hicieron hincapié en desestigmatizar problemas como la inseguridad en materia de vivienda o transporte, e identificarlos como parte de la atención rutinaria. Es fundamental brindar apoyo a los pacientes y a sus cuidadores en su propio contexto para satisfacer sus necesidades y garantizar que puedan participar plenamente en su atención.

La serie de aprendizaje de Leadership Alliance sirvió para normalizar las conversaciones sobre el envejecimiento, a la vez que impulsaba sistemas innovadores centrados en el paciente que responden a las necesidades únicas de cada persona y familia. Centrar la atención en el paciente y colaborar con él en su cuidado garantiza que sus prioridades sean siempre la principal preocupación. Abordar los determinantes sociales y la falta de recursos es fundamental. Equipos diversos y multidisciplinarios atienden las complejas necesidades de los pacientes y garantizan que no se pase por alto ningún detalle. El excelente trabajo presentado en esta serie demuestra que es posible brindar apoyo integral a todos los pacientes en sus procesos de envejecimiento y cambiar la narrativa sobre el envejecimiento, pasando de hablar del «final de la vida» a «vivir bien hasta el final».

Obtenga más información sobre las oportunidades para participar en la IHI Leadership Alliance o unirse al movimiento de Age-Friendly Health Systems .

Elias Miranda es gerente de proyectos en el Institute for Healthcare Improvement (IHI).

Amy Weckman es directora de proyectos en el Institute for Healthcare Improvement (IHI).

Fotografía de Michele Henderson

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