Summary
- Patricia McGaffigan, Asesora Sénior de Seguridad del IHI , comparte recuerdos personales del Dr. Lucian Leape. Es una de las innumerables personas guiadas por su compromiso de garantizar la seguridad del paciente como prioridad en medio de la complejidad
En 2012, recibí una invitación para unirme a la Fundación Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSF) como Vicepresidente de Programas de Seguridad. Entre la amplia cartera de servicios de la NPSF se encontraba la joya de la corona en materia de seguridad del paciente: el Instituto Lucian Leape (LLI), fundado en 2007 como un grupo de expertos en seguridad del paciente que ofrece una visión estratégica para mejorarla. Desde la fusión del IHI y la NPSF en 2017, esta importante labor continúa hoy en el IHI .
Mi vínculo con el trabajo de Lucian surgió años antes, a través de puestos en la industria de la tecnología de seguridad del paciente y de mi interacción con la comunidad de seguridad del paciente en anestesia. La invitación a unirme a la NPSF se vio endulzada por la oportunidad de aprender de la guía estratégica y la tutela del LLI, y mi primer día de trabajo coincidió con una mesa redonda del LLI donde tuve la oportunidad de conocer a Lucian y experimentar su trabajo y el del LLI en acción. Soy una de las innumerables personas que se han guiado por el compromiso de Lucian de garantizar la seguridad del paciente como prioridad en medio de la complejidad y las agendas contrapuestas de la atención médica.
Lucian fue un ejemplo de coraje y transparencia, tanto literal como figurativamente. Desafió la idea generalizada de que el daño a los pacientes era una consecuencia colateral aceptable de la atención médica, y que la culpa de los daños prevenibles recaía en las personas y no en los sistemas en los que trabajaban. Creía firmemente que el mayor impedimento para prevenir errores en la atención médica es que seguimos culpando y castigando a las personas por cometer errores. Abogó por abordar los requisitos sistémicos y culturales que se pasan por alto, necesarios para lograr y mantener la seguridad para todos. Fue un erudito y un caballero que abogó por una atención segura, confiable y respetuosa para todos, brindada en entornos laborales saludables y culturas seguras, con una fuerza laboral que encontraba alegría y sentido en su trabajo.
De la abundancia de comunicaciones no eliminadas en mi bandeja de entrada de correo electrónico, y con gratitud a mi equipo de TI por no forzar su eliminación, he cosechado algunas lecciones y cartas anónimas de Lucian:
2022: Correo electrónico sobre la necesidad de una mayor supervisión y rendición de cuentas en materia de seguridad cuando las organizaciones de prestación de servicios de salud no cumplen con sus obligaciones de garantizar sistemas seguros y transparentes:
Como saben, soy un tipo muy estricto. Si no podemos tener un equivalente de la FAA, al menos deberíamos poder contar con la vigilancia de los organismos de control.
2021: Correo electrónico de agradecimiento de Lucian por apoyar su libro, Making Healthcare Safe: The Story of the Patient Safety Movement (Hacer que la atención médica sea segura: la historia del movimiento por la seguridad del paciente ).
Mi relación con IHI y LLI a lo largo de los años ha sido excepcionalmente productiva y ha significado mucho para mí. Hicimos muchas cosas buenas juntos, y ha sido muy enriquecedor para mí trabajar con personas tan maravillosas. Su apoyo a mi libro es una muestra más de lo que los hace especiales. La seguridad del paciente necesita un impulso. Espero que el libro les sea útil. (Este libro es de libre acceso y está disponibleaquí )
2020: Correo electrónico de Lucian solicitando asesoramiento para la dedicatoria de su libro:
Patricia, mi plan es dedicar el libro: “A todas las enfermeras que nos cuidan y se esfuerzan por mantenernos seguros”. Se aceptan modificaciones. ¿Debería quedarme con “todas”? Con cariño, y de verdad con agradecimiento, Lucian. (La dedicatoria final dice: “A las enfermeras que nos cuidan y se esfuerzan por mantenernos seguros”).
2015: Correo electrónico: La respuesta de Lucian a una invitación para una beca honoraria y la importancia de la familia:
Estimada Patricia: Agradezco mucho sus esfuerzos, su incansable apoyo y su compromiso con la seguridad del paciente. Es un placer trabajar con usted en todo lo que estamos intentando hacer en NPSF y LLI. Nuestra relación es tal que puedo ser sincera con usted sobre temas como este. Es decir: aunque me siento muy agradecida y honrada por la perspectiva de obtener una beca honoraria en la Academia XXX, no estoy dispuesta a sacrificar un fin de semana para lograrlo (tendría que quedarme la noche del sábado). A mi edad, mis días están contados y me he vuelto mucho más protectora con ellos. Mi esposa, mi familia, nuestros amigos y todo lo que quiero hacer son, en pocas palabras, más importantes para mí.
2015: Conversación durante un viaje en taxi en DC, cuando compartí con entusiasmo que teníamos un nuevo premio a la seguridad del paciente:
¿De verdad quieres saber qué opino de los premios a la seguridad del paciente? ¡No deberíamos tener que premiar la seguridad del paciente! Ese es nuestro trabajo. A pesar de su firme convicción de que la atención médica no debería tener que premiar la seguridad de la atención, añadió: «Supongo que si es para el personal de enfermería, está bien».
2015: Comentarios de Lucian a un director ejecutivo de una asociación comercial de atención médica durante ese mismo viaje a DC:
Por supuesto, debería invertir parte de sus ganancias en seguridad. Es moralmente correcto, y usted y sus miembros se benefician al invertir y apoyar la seguridad.
2012: En conversación sobre las mesas redondas de seguridad del paciente de LLI:
“No tendremos una mesa redonda sobre seguridad del paciente sin pacientes en la mesa”.
Soy una de las muchas personas que se inspiraron en Lucian para ir a trabajar todos los días, recordando que la atención médica existe para proteger a todos los pacientes durante sus encuentros de por vida con ella. Los pacientes son fundamentales como coproductores de la seguridad. Como padre y guía del movimiento moderno de seguridad del paciente, Lucian ha iluminado caminos para sanar sistemas y culturas deterioradas, aprovechando lo mejor de lo que la atención médica puede y debe ser. Agradezco su invaluable influencia como mentor, colega y amigo excepcional de los pacientes y la comunidad sanitaria, y por las numerosas lecciones de Lucian que ahora importan más que nunca.
Patricia McGaffigan, MS, RN, CPPS, es asesora principal de seguridad de IHI y presidenta de la Junta de Certificación de Profesionales en Seguridad del Paciente.
Foto de Debby Hudson en Unsplash
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