Summary
- Patricia McGaffigan, Consultora Sênior de Segurança do IHI , compartilha memórias pessoais do Dr. Lucian Leape. Ela é uma das inúmeras pessoas guiadas pelo seu compromisso de garantir a primazia da segurança do paciente em meio à complexidade e às agendas
Em 2012, recebi um convite para ingressar na National Patient Safety Foundation (NPSF) como Vice-Presidente de Programas de Segurança. Em meio ao vasto portfólio de ofertas da NPSF, estava a joia da coroa da segurança do paciente: o Instituto Lucian Leape (LLI), fundado em 2007 como um think tank em segurança do paciente que oferece uma visão estratégica para aprimorar a segurança do paciente. Desde a fusão do IHI e da NPSF em 2017, esse importante trabalho continua até hoje no IHI .
Meu vínculo com o trabalho de Lucian surgiu anos antes, em funções no setor de tecnologia para segurança do paciente e em interseções com a comunidade de segurança do paciente em anestesia. O convite para ingressar na NPSF foi adoçado pela oportunidade de aprender com a bússola estratégica e a tutela do LLI, e meu primeiro dia de trabalho coincidiu com uma mesa redonda do LLI, onde tive a oportunidade de conhecer Lucian e vivenciar a ele e ao LLI em ação. Sou uma das inúmeras pessoas que foram guiadas pelo compromisso de Lucian em garantir a primazia da segurança do paciente em meio à complexidade e às agendas conflitantes da assistência à saúde.
Lucian era uma torre literal e figurada de coragem e transparência. Ele desafiou o conceito do status quo de que o dano aos pacientes era uma consequência colateral aceitável dos cuidados de saúde e que a culpa por danos evitáveis recai sobre os indivíduos e não sobre os sistemas em que trabalham. Ele acreditava firmemente que o maior obstáculo à prevenção de erros nos cuidados de saúde é que continuamos a culpar e punir as pessoas por cometerem erros. Ele defendeu esforços para abordar os requisitos negligenciados do sistema e da cultura, necessários para concretizar e sustentar a segurança para todos. Ele era um acadêmico e cavalheiro que defendia cuidados seguros, confiáveis e respeitosos para todos, prestados em ambientes de trabalho saudáveis e culturas seguras, com uma força de trabalho que percebia alegria e significado em seu trabalho.
Da abundância de comunicações não apagadas na minha caixa de entrada de e-mail, e com gratidão à minha equipe de TI por não forçar a exclusão delas, colhi algumas lições e cartas não identificadas de Lucian:
2022: E-mail sobre a necessidade de maior supervisão e responsabilização pela segurança quando as organizações de prestação de serviços de saúde não cumprem com suas obrigações de garantir sistemas seguros e transparentes:
Como você sabe, eu sou um cara que 'pega pesado'. Se não podemos ter um equivalente da FAA, o mínimo com que devemos contar é com os fiscais de plantão.
2021: E-mail de agradecimento de Lucian pelo apoio ao seu livro, Making Healthcare Safe: The Story of the Patient Safety Movement :
Meus relacionamentos com o IHI e o LLI ao longo dos anos têm sido excepcionalmente produtivos e significaram muito para mim. Fizemos muitas coisas boas juntos e tem sido muito enriquecedor para mim trabalhar com pessoas tão maravilhosas. Seu apoio ao meu livro é mais uma prova do que o torna especial. A Segurança do Paciente precisa de um impulso. Espero que o livro ajude. (Este livro é de acesso aberto e está disponívelaqui )
2020: E-mail de Lucian solicitando conselhos para a dedicatória de seu livro:
Patricia, meu plano é dedicar o livro: 'A todas as enfermeiras que cuidam de nós e se esforçam para nos manter seguros'. Edições são bem-vindas. Devo manter 'todas'? Com carinho – e gratidão, na verdade – Lucian (A dedicatória final diz: "A todas as enfermeiras que cuidam de nós e se esforçam para nos manter seguros.")
2015: E-mail — Resposta de Lucian a um convite para uma bolsa honorária e a importância da família:
Prezada Patricia: Agradeço muito seus esforços, seu apoio incansável e seu comprometimento com a segurança dos pacientes. E é muito divertido trabalhar com você em tudo o que estamos tentando fazer na NPSF e no LLI. E nosso relacionamento é tal que posso ser franco com você sobre coisas como esta. Ou seja: embora eu esteja muito grato e honrado com a perspectiva de receber uma bolsa honorária na XXX Academy, não estou disposto a abrir mão de um fim de semana para isso (eu teria que passar a noite de sábado). Na minha idade, meus dias estão contados e me tornei muito mais protetor com eles. Minha esposa, minha família, nossos amigos e todas as coisas que quero fazer são, para simplificar, mais importantes para mim.
2015: Conversa durante uma viagem de táxi em DC, quando compartilhei animadamente que tínhamos um novo prêmio para a segurança do paciente:
"Você quer mesmo saber o que eu acho sobre prêmios pela segurança do paciente??!! Não deveríamos ter que dar prêmios pela segurança do paciente!! Esse é o nosso trabalho." Apesar de sua forte convicção de que a área da saúde não deveria ter que dar prêmios para que o atendimento seja seguro, ele acrescentou: "Suponho que, se for para enfermeiros, tudo bem."
2015: Comentários de Lucian ao CEO de uma associação comercial de assistência médica durante a mesma viagem a Washington D.C.:
"É claro que você deve investir parte dos seus lucros em segurança. É moralmente correto, e você e seus membros se beneficiarão ao investir e apoiar a segurança."
2012: Em conversa sobre as mesas redondas sobre segurança do paciente do LLI:
“Não teremos uma mesa redonda sobre segurança do paciente sem pacientes à mesa.”
Sou uma das muitas pessoas que se inspiraram em Lucian para vir trabalhar todos os dias, lembrando que a saúde existe para cuidar de todos os pacientes com segurança ao longo de suas vidas. Os pacientes são fundamentais como coprodutores da segurança. Como pai e bússola do movimento moderno de segurança do paciente, Lucian iluminou caminhos para a cura de sistemas e culturas fragmentados, que colhem o melhor do que a saúde pode e deve ser. Sou grata por sua marca inestimável como um mentor, colega e amigo notável para os pacientes e a comunidade de saúde, e pelas muitas lições de Lucian que importam agora mais do que nunca.
Patricia McGaffigan, MS, RN, CPPS, é consultora sênior de segurança do IHI e presidente do conselho de certificação para profissionais em segurança do paciente.
Foto de Debby Hudson no Unsplash
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