Pourquoi c'est important
Niñon Lewis, titulaire d'une maîtrise en sciences, est responsable des portefeuilles de contenu à l'IHI. Elle dirige également le contenu et le travail de terrain pour IHI dans les domaines de la santé des populations, du Triple Aim et des efforts d'amélioration à l'échelle de la communauté. Dans l'entretien suivant, Mme Lewis partage ses observations après avoir joué un rôle essentiel dans le travail de l'IHI en matière de santé des populations pendant plus de dix ans.
À quoi ressemblait le travail en santé de la population il y a 10 ans ?
L'un des grands défis de l'époque, auquel nous sommes toujours confrontés aujourd'hui, est de parvenir à un accord sur la définition de la « santé de la population ». Parvenir à un accord sur les définitions est important, car cela permet de coordonner les acteurs, les ressources, les personnes et l'énergie nécessaires pour répondre aux besoins d'une population.
Par le passé, dans le domaine de la santé, la santé des populations signifiait utiliser les ressources du système de santé pour mieux coordonner, financer et dispenser les soins à un groupe défini de personnes. À IHI, nous appelons cela « médecine des populations » ou « gestion des populations ». De plus, certains ont défini la santé des populations comme l'accès aux services de santé par le biais d'une couverture d'assurance, tandis que d'autres ont défini la santé des populations comme relevant de la seule compétence des acteurs de la santé publique , tels que les services de santé des comtés ou des États.
Aujourd'hui, ces frontières sont floues. Les systèmes hospitaliers mettent en œuvre des plans d'amélioration de la santé communautaire (ou CHIP) en partenariat avec leurs services de santé locaux. Ils commencent à envisager la santé de la population au-delà des ressources de leur système de santé, pour l'ensemble du territoire de leur zone de desserte.
Il y a cinq à dix ans, un autre défi majeur résidait dans le fait que les déterminants sociaux de la santé étaient souvent considérés comme un sujet marginal, auquel les organismes communautaires s'attaquaient. Le secteur de la santé reconnaît peu à peu l'importance [des déterminants sociaux], et la réponse des organismes communautaires a été : « Nous attendons que vous le reconnaissiez depuis environ 40 ans. » C'est formidable de voir tous les acteurs d'une communauté, y compris le secteur de la santé, commencer à avancer au même rythme.
Comment la poursuite du Triple Objectif a-t-elle motivé certains hôpitaux à s’intéresser à la santé de la population ?
Le Triple Objectif a été transformateur. J'ai rejoint IHI en 2008, à l'aube de changements majeurs dans la politique de santé et le système de paiement aux États-Unis – une période véritablement prometteuse pour la santé de la population. Cependant, je me souviens qu'à l'époque, les dirigeants du secteur de la santé, notamment les conseils d'administration des hôpitaux, disaient : « La santé de la population n'est pas notre responsabilité. Notre responsabilité est de fournir des soins de qualité et efficaces aux patients qui se présentent à l'hôpital. » Le Triple Objectif a aidé les gens à comprendre qu'il n'était pas nécessaire de choisir entre l'excellence des soins et la santé de la population. En réalité, pour offrir des soins de qualité, il faut penser à l'échelle de la population.
Le Triple Objectif a permis d'élargir sa réflexion. Il impliquait une approche stratégique, car il impliquait de considérer l'expérience des soins, la santé de la population et le coût par habitant comme un ensemble de mesures d'équilibre – la poursuite simultanée d'un objectif unique à trois dimensions. Ce type de réflexion a incité les dirigeants à s'impliquer dans la discussion. Aujourd'hui, de nombreux systèmes hospitaliers incluent le Triple Objectif dans leur déclaration de mission ou sur leur site web ; son adoption culturelle a été plus large que nous ne l'aurions imaginé, car il trouve un écho auprès d'un large public.
Bien sûr, affirmer son adhésion au Triple Objectif et le mettre en pratique sont deux choses différentes. Êtes-vous prêt à réaffecter vos ressources (temps, argent, énergie, responsabilités de direction) pour repenser vos services ? Certaines personnes ne sont pas prêtes à entreprendre ce travail difficile. En période difficile, il est souvent plus facile de revenir au statu quo.
Avec de nouveaux modèles de paiement évoluant vers un risque partagé et des économies partagées, la prochaine frontière est [pour une organisation] d'aller au-delà d'une vision ambitieuse du Triple Aim pour changer concrètement sa façon de faire des affaires afin qu'elle soit axée sur la santé de la population [et pas seulement sur le traitement des maladies].
Qu’a appris IHI sur les clés pour aborder avec succès la santé de la population ?
Nous avons énormément appris de notre travail sur le Triple Aim au cours des 10 à 12 dernières années – avec plus de 200 organisations à travers le monde – et de notre initiative « 100 millions de vies en meilleure santé ». Je regrouperais ces enseignements en cinq grandes catégories :
- Comprendre la population pour orienter votre travail . Que vous soyez un système de santé ou une coalition multipartite, chaque décision doit découler de votre connaissance des besoins et des atouts de la population. On se demande souvent : « Quel est le volume d'efforts que nous souhaitons accomplir et pour quand ? » On devrait plutôt se demander : « Combien, pour quand et pour qui ? » Outre les données systémiques et populationnelles, nous devons mener des entretiens avec les patients et les prestataires de soins. Posez-leur des questions telles que : « À quoi ressemble une journée pour vous ? » ou « À quoi ressemble la vie avec cette maladie chronique ? » Demandez aux prestataires de soins de santé : « À quoi ressemble la prise en charge de personnes qui fréquentent et quittent sans cesse le système de santé ? » Ce type d'analyse quantitative et qualitative des besoins spécifiques de votre population et des atouts que les individus y apportent déjà vous permet de prendre des décisions éclairées concernant les structures de gouvernance nécessaires, les objectifs et les mesures, ainsi que les nouveaux modèles de soins pour cette population.
- Faire de l'équité une propriété – et non un résultat – du système . Nous devons concevoir des systèmes équitables pour garantir l'équité aux populations que nous servons. L'analyse des données implique de se demander : « Qui ne s'épanouit pas ? » et « Que faudrait-il faire pour changer cela ? » Concevoir pour l'équité profite à tous, et pas seulement à ceux qui ne s'épanouissent pas. On a parfois du mal à y croire, mais de nombreux travaux sur le terrain et de nombreuses recherches le confirment.
- Collaborez avec des personnes ayant une expérience vécue . Dans de nombreux efforts d'amélioration de la qualité, nous voyons des théories du changement élaborées du point de vue du praticien, et non pas nécessairement de ceux directement concernés par les changements apportés ou par les inégalités de santé. En impliquant les personnes ayant une expérience vécue du problème – individus et familles, patients et communautés, ainsi que les praticiens –, vous garantissez un travail optimal pour la population. L'initiative « 100 millions de vies en meilleure santé » a réalisé un excellent travail sur la manière de collaborer avec les personnes ayant une expérience vécue et propose d'excellents outils et conseils.
- Collectez des données pertinentes plus souvent . Nombreux sont ceux qui s'appuient sur des mesures annuelles de santé de la population qui, en raison de la nature de nos structures de reporting aux États-Unis, ne sont pas rapides et publiées assez souvent pour permettre aux organisations et aux collectivités d'agir efficacement. Dans le secteur du logement, par exemple, le Département du Logement et du Développement urbain des États-Unis produit chaque année un décompte ponctuel qui représente le nombre de personnes sans domicile fixe dans une communauté. Les classements sanitaires des comtés fournissent des données sur l'état de santé et l'espérance de vie une fois par an. Ces informations sont importantes, mais elles ne suffisent pas à fournir un aperçu précis de la vie des habitants de votre communauté. Comment combiner des mesures annuelles avec un ensemble de mesures de processus pour mieux comprendre ? Un tableau de bord regroupant plusieurs mesures vous permet de visualiser les différents niveaux du système et d'avoir une vision claire des changements apportés et de votre degré de confiance quant à leur impact positif sur la population au fil du temps. Par exemple, pouvoir dire : « Nous sommes convaincus que la création de davantage d’opportunités d’emploi et l’augmentation du salaire minimum entraîneront une diminution des taux de pauvreté infantile lorsque nous verrons les données l’année prochaine. »
- Planifiez l'expansion dès le départ . On aborde souvent la santé de la population avec une mentalité qui nous empêche d'avoir une vision globale. Quelqu'un dira, par exemple, « J'ai obtenu un financement pour travailler sur un projet pilote de santé maternelle avec 50 mères. » Mais quand vous demandez « Combien de mères souhaitez-vous atteindre ? », on vous répondra : « Eh bien, mon projet pilote concerne 50 mères. » Les contraintes de votre projet ne doivent pas limiter votre réflexion.
Nous conseillons aux équipes d'amélioration du monde entier de noter un chiffre dès qu'elles réfléchissent à une population, en se posant la question simple suivante : « Quand vous réfléchissez à votre population cible, à quoi correspond le terme « tout » pour vous ? » Par exemple, vous travaillez peut-être avec une population de personnes âgées dans votre communauté, dans le cadre des objectifs de votre système de santé, et vous pensez initialement aux 20 000 personnes âgées estimées vivant dans votre zone de desserte. Ce nombre important peut sembler intimidant à envisager pour une mise en œuvre à grande échelle. Cependant, vous pouvez le décomposer et rendre ce chiffre beaucoup plus tangible : calculez rapidement le nombre de personnes de plus de 65 ans couvertes par un produit Medicare Advantage. Imaginez que vous estimez ce nombre à 3 165. C'est plus facile à appréhender qu'un chiffre théorique de 20 000. Une fois que vous aurez défini un chiffre plus réaliste de ce que représente « tout » pour vous et votre population cible, vous pourrez planifier le déploiement à grande échelle dès le départ, car ce que l'on fait pour cinq personnes est différent de ce que l'on fait pour soigner correctement 25, 250 ou 2 000 personnes. Enseigner que le déploiement à grande échelle est un processus continu, et non un seuil atteint après l'obtention de résultats auprès d'une population pilote initiale, est une leçon importante que nous partageons avec le monde entier.
Vous trouverez d’autres enseignements tirés de notre travail sur le Triple Aim dans notre article paru dans Milbank Quarterly .
Comment évolue le travail en santé de la population ?
L'une des évolutions les plus prometteuses en matière de santé des populations est la combinaison de la santé, du bien-être et de l'équité. Nous élargissons notre définition de la santé pour y inclure le bien-être et ses modalités de mesure. Demander aux gens : « Êtes-vous épanoui dans votre vie ? » modifie notre perception de la santé, car si une personne ne s'épanouit pas, il sera plus difficile de maintenir un changement. Ces deux dernières années seulement, de nombreux progrès ont été réalisés dans la mesure de la santé, du bien-être et de l'équité. Le Cadre de mesure du bien-être dans la nation (WIN) : Mesures de l'amélioration de la santé, du bien-être et de l'équité dans tous les secteurs est une excellente ressource.
Les discussions, et leurs acteurs, ont également évolué. Des personnes qui n'avaient pas encore été présentes à la table des discussions avec les acteurs de la santé et des soins de santé – celles qui œuvrent dans le domaine du bien-être ou de l'équité depuis de nombreuses années, par exemple – sont désormais entendues et, dans de nombreuses communautés, prennent les devants. Nous commençons enfin à travailler ensemble. C'est un défi, car cela implique de ralentir le rythme pour retravailler sur des définitions communes, par exemple, mais c'est nécessaire. C'est l'avenir.
Que se passe-t-il avec la réforme des paiements ?
La réforme des modes de paiement et d'autres changements se mettent en place lentement, à mesure que les débats sur la santé publique s'élargissent. Je ne sais pas s'il y aura des changements révolutionnaires en matière de modes de paiement dans les cinq prochaines années, mais je pense que des ressources supplémentaires seront progressivement allouées au remboursement des soins pour lutter contre les déterminants sociaux de la santé.
Nous commençons à voir de plus en plus de programmes gouvernementaux s'intéresser au codage et au remboursement des transports et des ordonnances alimentaires, par exemple. J'aimerais que cela s'étende au logement, mais nous verrons bien. Chaque année, les CMS et d'autres organismes semblent tester de nouveaux programmes pilotes.
C'est important car [les prestataires de soins] peuvent faire preuve de bonne volonté et dire : « Nous voulons nous concentrer sur la santé, le bien-être et l'équité. » Mais il faut s'attaquer aux enjeux fondamentaux pour que chacun revienne semaine après semaine à la table des négociations.
Il y a quelques années, face aux nombreux bouleversements qui régnaient dans le secteur de la santé, de nombreuses organisations semblaient attendre et observer la situation avant d'apporter des changements majeurs pour améliorer la santé de la population. Est-ce toujours le cas ?
Je pense que les gens n'attendent plus. Leurs choix varient. Certaines organisations, intégrées au continuum des soins de santé, s'aventurent à accepter davantage de risques financiers. « Voyons comment mieux gérer un budget global pour cette population de patients. » D'autres vont plus loin et affirment : « Nous allons non seulement nous concentrer sur nos patients, mais aussi sur notre programme CHIP. » Elles ne se contentent pas d'élaborer leur plan d'amélioration de la santé communautaire, mais le mettent en œuvre avec des partenaires locaux pour améliorer la prestation des soins et des services.
De plus en plus de systèmes de santé reconnaissent qu'ils ne représentent qu'une seule voix au sein de leur communauté. Cette voix des parties prenantes est peut-être un peu plus forte parce qu'ils disposent de moyens importants et sont le plus gros employeur de la ville, mais ils sont de plus en plus nombreux à se considérer comme un humble partenaire au sein d'un groupe décisionnel plus large.
Ces changements apportés par les systèmes de santé, des populations de patients aux populations communautaires, ne sont pas incompatibles, et de nombreux organismes de santé travaillent dans tous ces domaines de transformation de la santé des populations. IHI travaille en partenariat avec d'autres acteurs nationaux pour définir ces axes via l'initiative « Parcours vers la santé des populations » .
Note de l'éditeur : Cette interview a été éditée pour des raisons de longueur et de clarté.
Le triple objectif : pourquoi nous avons encore un long chemin à parcourir
