لماذا هذا مهم؟
نينون لويس، حاصلة على ماجستير العلوم، هي رئيسة قسم المحتوى في معهد الصحة المجتمعية. بالإضافة إلى ذلك، فهي تقود المحتوى والعمل الميداني لصالح IHI في مجالات صحة السكان، والهدف الثلاثي، وجهود التحسين على مستوى المجتمع. في المقابلة التالية، تشارك لويس ملاحظاتها من خلال لعب دور لا يتجزأ في عمل معهد الصحة المجتمعية في مجال صحة السكان لأكثر من عقد من الزمان.
كيف كان العمل في مجال صحة السكان قبل 10 سنوات؟
إن أحد التحديات الكبرى التي واجهتنا في ذلك الوقت ـ والتي ما زلنا نواجهها حتى الآن ـ هو محاولة الاتفاق على معنى " صحة السكان ". والتوصل إلى اتفاق بشأن التعريفات أمر بالغ الأهمية لأنه يساعدك على تنسيق الجهود بين أصحاب المصلحة والموارد والأفراد والطاقة المناسبين لتلبية احتياجات السكان.
في مجال الرعاية الصحية في الماضي، كانت صحة السكان تعني استخدام الموارد داخل نظام الرعاية الصحية الخاص بك لتحسين التنسيق ودفع تكاليف وتقديم الرعاية لمجموعة محددة من الناس. في IHI نطلق على ذلك "طب السكان" أو "إدارة السكان". بالإضافة إلى ذلك، رأينا أيضًا أن الناس يعرّفون صحة السكان على أنها في المقام الأول الوصول إلى خدمات الرعاية الصحية من خلال التغطية التأمينية، والبعض الآخر يعرّف صحة السكان على أنها تقع تحت الاختصاص الحصري لأصحاب المصلحة في الصحة العامة ، مثل إدارات الصحة في المقاطعات أو الولايات.
والآن أصبحت كل هذه الخطوط غير واضحة. فقد بدأت أنظمة المستشفيات في تنفيذ خطط تحسين الصحة المجتمعية (أو برامج تحسين الصحة المجتمعية) بالشراكة مع إدارات الصحة المحلية. وبدأت هذه الأنظمة تفكر في صحة السكان بما يتجاوز موارد نظام الرعاية الصحية لديها إلى كامل المنطقة الجغرافية المحيطة بالمنطقة التي تغطيها.
كان التحدي الكبير الآخر الذي واجهناه قبل خمسة إلى عشرة أعوام يتمثل في أن المحددات الاجتماعية للصحة كانت تعتبر في كثير من الأحيان أمراً هامشياً تتولى المنظمات القائمة على المجتمع المحلي التصدي له. ولكن الرعاية الصحية بدأت تدرك ببطء أهمية المحددات الاجتماعية، وكان رد فعل المنظمات القائمة على المجتمع المحلي: "لقد كنا ننتظر منكم الاعتراف بهذا منذ نحو أربعين عاماً". ومن الرائع أن نرى كل أصحاب المصلحة المختلفين في المجتمع، بما في ذلك الرعاية الصحية، يبدؤون في السير على نفس الإيقاع.
كيف ساهم السعي لتحقيق الهدف الثلاثي في تحفيز بعض المستشفيات على الاهتمام بصحة السكان؟
لقد كان الهدف الثلاثي تحولياً. لقد بدأت العمل في IHI في عام 2008 على شفا بعض التغييرات الكبرى في سياسة الرعاية الصحية وبيئة الدفع في الولايات المتحدة - وهي فترة مثيرة حقاً لصحة السكان. ومع ذلك، أتذكر في ذلك الوقت قادة الرعاية الصحية - وخاصة مجالس المستشفيات - وهم يقولون: "صحة السكان ليست مسؤوليتنا. مسؤوليتنا هي تقديم رعاية رائعة وفعالة للمرضى الذين يأتون إلى المستشفى". ساعد الهدف الثلاثي الناس على فهم أنهم ليسوا مضطرين للاختيار بين تقديم رعاية رائعة وصحة السكان. في الواقع، لتقديم رعاية رائعة، يجب أن تفكر على نطاق واسع لسكانك بالكامل.
لقد ساعد الهدف الثلاثي الناس على توسيع تفكيرهم. وكان الهدف الثلاثي يعني أن نكون استراتيجيين لأنه يعني النظر إلى تجربة الرعاية، وصحة السكان، وتكلفة الفرد كمجموعة من التدابير المتوازنة ــ السعي المتزامن إلى تحقيق هدف واحد بثلاثة أبعاد. وهذا النوع من التفكير جعل قادة الشركات الكبرى ينغمسون في المحادثة. والآن، تتضمن العديد من أنظمة المستشفيات الهدف الثلاثي في مكان ما في بيان مهمتها أو على موقعها على الإنترنت؛ وكان التبني الثقافي للهدف الثلاثي أكثر اتساعا مما كنا نتخيله على الإطلاق لأنه يتردد صداه لدى العديد من الناس.
بالطبع، القول بأنك توافق على الهدف الثلاثي والقيام به أمران مختلفان. هل أنت على استعداد لإعادة تخصيص مواردك ــ الوقت والمال والطاقة وأدوار القيادة ــ لإعادة تصميم الخدمات التي تقدمها؟ بعض الناس ليسوا مستعدين لهذا النوع من العمل الشاق. وعندما تصبح الأمور صعبة، غالبا ما يكون من الأسهل التخلف عن الوضع الراهن.
مع نماذج الدفع الجديدة التي تتحرك في اتجاه تقاسم المخاطر والادخار، فإن الجبهة التالية [بالنسبة للمنظمة] هي التحرك إلى ما هو أبعد من الرؤية الطموحة للهدف الثلاثي لتغيير الطريقة التي تدير بها أعمالها بشكل ملموس بحيث تركز على صحة السكان [وليس فقط علاج المرض].
ما الذي تعلمه IHI حول مفاتيح النجاح في معالجة صحة السكان؟
لقد تعلمنا قدراً هائلاً من عملنا في إطار مبادرة "الهدف الثلاثي" على مدى السنوات العشر إلى الاثنتي عشرة الماضية ـ حيث تضم الآن أكثر من مائتي منظمة في مختلف أنحاء العالم ـ ومن عملنا في إطار مبادرة "مائة مليون حياة أكثر صحة". وأود أن أضع ما تعلمناه في خمسة أقسام رئيسية:
- فهم السكان لتوجيه عملك . سواء كنت تمثل نظامًا لتقديم الرعاية الصحية أو جزءًا من تحالف متعدد الأطراف، فيجب أن ينبع كل قرار من رؤيتك لاحتياجات السكان وأصولهم. غالبًا ما نسأل، "ما مقدار ما نريد إنجازه بحلول متى؟" يجب أن نسأل، "كم بحلول متى ولمن ؟" بالإضافة إلى البيانات على مستوى النظام ومستوى السكان، نحتاج إلى إجراء مقابلات مع العملاء والمقدمين. اسأل المرضى أشياء مثل، "كيف يبدو يومك؟" أو "كيف تبدو الحياة مع هذا المرض المزمن؟" اسأل مقدمي الرعاية الصحية، "كيف تبدو خدمة الأشخاص الذين يستمرون في الدخول والخروج من نظام الرعاية الصحية؟" هذا النوع من الصورة الكمية والنوعية لاحتياجات سكانك المحددين والأصول التي يجلبها الأفراد داخل السكان بالفعل إلى الطاولة يسمح لك باتخاذ قرارات جيدة بشأن هياكل الحوكمة اللازمة والأهداف والتدابير وتصميمات الرعاية الجديدة لهذا السكان.
- إننا بحاجة إلى تصميم أنظمة عادلة لخلق المساواة بين السكان الذين نخدمهم. وعند النظر إلى البيانات، فإن هذا يعني طرح السؤال التالي: "من الذي لا يزدهر؟" و"ما الذي يتطلبه الأمر لتغيير ذلك؟". وعندما تصمم من أجل المساواة ، فإن النظام يعود بالنفع على الجميع، وليس فقط على أولئك الذين لا يزدهرون. وفي بعض الأحيان يجد الناس صعوبة في تصديق ذلك، لكننا رأينا الكثير من العمل في هذا المجال والأبحاث التي تؤكد صحة هذا.
- الشراكة مع أولئك الذين لديهم خبرة في الحياة . في العديد من جهود تحسين الجودة، نرى نظريات التغيير التي تم بناؤها من منظور الممارس، وليس بالضرورة من أولئك المتأثرين بشكل مباشر بالتغييرات التي ستجريها، أو أولئك الذين يتأثرون بشكل مباشر بعدم المساواة في الصحة. إن إشراك أولئك الذين لديهم خبرة في الحياة في هذه القضية - الأفراد والأسر والمرضى والمجتمعات، وكذلك الممارسين، يضمن أن العمل الذي تقوم به سيكون له أكبر تأثير على السكان. لقد قامت مبادرة 100 مليون حياة أكثر صحة بالكثير من العمل الرائع حول كيفية الشراكة مع أولئك الذين لديهم خبرة في الحياة وتقدم بعض الأدوات والإرشادات الممتازة.
- جمع البيانات ذات المغزى بشكل متكرر . يعتمد العديد من الأشخاص على مقاييس [صحة السكان] السنوية التي لا تتحرك بسرعة ولا يتم نشرها بشكل متكرر بما يكفي للمنظمات والمجتمعات لاتخاذ إجراءات بطريقة ذات مغزى بسبب طبيعة هياكل إعداد التقارير لدينا داخل الولايات المتحدة. على سبيل المثال، في قطاع الإسكان، تنتج وزارة الإسكان والتنمية الحضرية الأمريكية ما يسمى بإحصاء نقطة في الوقت مرة واحدة في السنة يمثل عدد الأفراد الذين يعانون من التشرد في المجتمع. توفر تصنيفات صحة المقاطعة بيانات عن الحالة الصحية ومتوسط العمر المتوقع مرة واحدة في السنة. هذه معلومات مهمة، لكنها لا تكفي لتوفير نافذة دقيقة على حياة الأشخاص في مجتمعك. كيف يمكنك الجمع بين المقاييس السنوية ومجموعة من مقاييس العملية التي يمكن أن تساعدك على فهم المزيد؟ أنت بحاجة إلى لوحة معلومات من مقاييس متعددة لمساعدتك على رؤية مستويات مختلفة من النظام لتمنحك خط رؤية بين التغييرات التي تجريها ومستوى ثقتك في أنها ستحدث تأثيرًا إيجابيًا على السكان بمرور الوقت. على سبيل المثال، القدرة على القول، "لدينا درجة عالية من الاعتقاد بأن خلق المزيد من فرص العمل وزيادة الحد الأدنى للأجور سيؤدي إلى انخفاض معدلات فقر الأطفال عندما نرى البيانات العام المقبل".
- التخطيط لتوسيع النطاق منذ البداية . غالبًا ما يتعامل الناس مع صحة السكان بعقلية تمنعهم من رؤية الصورة الكبيرة. قد يقول أحدهم، على سبيل المثال، "لقد حصلت على تمويل للعمل على مشروع تجريبي لصحة الأم مع 50 أمًا". ولكن عندما تسأل، "كم عدد الأمهات اللواتي تحاول الوصول إليهن؟" تكون إجابته، "حسنًا، مشروعي التجريبي يضم 50 أمًا". لا ينبغي لقيود مشروعك أن تضيق تفكيرك.
ننصح فرق التحسين في جميع أنحاء العالم بتدوين رقم عندما تبدأ في التفكير في عدد سكان معين من خلال طرح السؤال البسيط التالي: "عندما تفكر في عدد السكان المستهدفين، كيف يبدو "الجميع" بالنسبة لك؟" على سبيل المثال، قد تعمل مع عدد من كبار السن في مجتمعك كجزء من أهداف نظامك الصحي وتفكر في البداية في عدد كبار السن المقدر بنحو 20 ألفًا الذين يعيشون في منطقة خدمتك - يبدو هذا العدد الكبير أمرًا شاقًا للتفكير في توسيع نطاقه. ومع ذلك، يمكنك تقسيمه وجعل الرقم أكثر واقعية - قم بحساب تقريبي لعدد الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا في سكانك والذين يغطيهم منتج Medicare Advantage. لنفترض أنك تقدر الرقم بـ 3165. من الأسهل فهم ذلك من 20 ألفًا نظريًا. بمجرد أن يكون لديك هذا العدد الأكثر واقعية لما يبدو عليه "الكل" بالنسبة لك وسكانك المستهدفين، يمكنك البدء في التخطيط للانتقال إلى نطاق واسع من البداية لأن ما تفعله عندما تخدم خمسة أشخاص يختلف عما تفعله للحصول على الرعاية المناسبة لـ 25، أو 250، أو 2000. إن تعليم أن فعل "التوسع" هو استمرارية، وليس عتبة تصل إليها بعد الحصول على نتائج في مجموعة تجريبية أولية، هو درس كبير نشاركه في جميع أنحاء العالم.
يمكنك العثور على المزيد من الدروس المستفادة من عملنا على الهدف الثلاثي في مقالتنا في Milbank Quarterly .
كيف يتطور العمل في مجال صحة السكان؟
إن أحد أكثر التطورات إثارة في مجال صحة السكان هو الجمع بين الصحة والرفاهية والمساواة. ونحن نعمل على توسيع تعريفنا للصحة ليشمل الرفاهية وكيفية قياسها. إن سؤال الناس، "هل تزدهر في حياتك؟" يغير طريقة تفكيرنا في الصحة لأنه - إذا لم يكن شخص ما مزدهرًا - فسيكون من الصعب الحفاظ على أي نوع من التغيير. في العامين الماضيين فقط، تم إحراز الكثير من التقدم في الطريقة التي نقيس بها الصحة والرفاهية والمساواة. أحد الموارد الرائعة هو إطار قياس الرفاهية في الأمة (WIN): مقاييس من تحسين الصحة والرفاهية والمساواة عبر القطاعات .
لقد تطورت المحادثات، ومن يخوضها. فالأشخاص الذين لم يجلسوا من قبل على الطاولة مع العاملين في مجال الصحة والرعاية الصحية ــ أولئك الذين عملوا في مجال الرفاهية أو العمل على المساواة لسنوات عديدة، على سبيل المثال ــ أصبحوا يُسمَعون على الطاولة، أو في العديد من المجتمعات يقودون التهمة. لقد بدأنا أخيرا في العمل معا. وهذا يشكل تحديا لأنه يعني الاضطرار إلى التباطؤ للعمل على التعريفات المشتركة مرة أخرى، على سبيل المثال، ولكن هذا ضروري. إنه المستقبل.
ماذا يحدث مع إصلاح الدفع؟
إن إصلاح نظام الدفع وغيره من التغييرات يحدث ببطء مع اتساع نطاق المحادثات بشأن صحة السكان. ولا أعلم ما إذا كانت هناك تغييرات ثورية في نظام الدفع خلال السنوات الخمس المقبلة، ولكنني أعتقد أن المزيد من الموارد سوف تتاح ببطء لمعالجة المحددات الاجتماعية للصحة من خلال تعويضات الرعاية الصحية.
لقد بدأنا نرى المزيد من البرامج الحكومية التي تتوصل إلى ترميز وتعويض تكاليف النقل ووصفات الطعام، على سبيل المثال. وأود أن أرى هذا يمتد إلى الإسكان، ولكننا سنرى. يبدو أن مراكز الخدمات الطبية وغيرها من المؤسسات تختبر برامج تجريبية جديدة كل عام.
وهذا أمر مهم لأن [مقدمي الرعاية الصحية] يمكنهم أن يتحلوا بحسن النية ويقولوا: "نريد أن نركز على الصحة والرفاهة والمساواة". ولكنك بحاجة إلى معالجة القضايا الأساسية لإبقاء الجميع يعودون أسبوعاً بعد أسبوع إلى طاولة الائتلاف.
قبل بضع سنوات، وبسبب الاضطرابات الهائلة التي شهدها قطاع الرعاية الصحية، بدا الأمر وكأن العديد من المنظمات تتبنى نهج "الانتظار والترقب" قبل إجراء تغييرات كبرى لمعالجة مشكلة صحة السكان. فهل لا تزال هذه هي الحال؟
أعتقد أن الناس لم يعودوا ينتظرون. وتختلف الطريقة التي يختارون بها القيام بذلك. فبعض المنظمات التي تشكل جزءاً من استمرارية نظام تقديم الرعاية الصحية تخوض غمار المزيد من المجازفة المالية. وتقول المنظمات: "دعونا نرى ما يمكننا القيام به لإدارة الميزانية العالمية لهذه الفئة من المرضى بشكل أفضل". ويذهب البعض إلى أبعد من ذلك ويقولون: "لن نركز فقط على فئة المرضى لدينا، بل سنتعامل أيضاً مع برنامج التأمين الصحي للأطفال". فهم لا يكتفون بإنشاء خطة تحسين الصحة المجتمعية الخاصة بهم، بل يضعون الخطة موضع التنفيذ مع الشركاء المجتمعيين لتقديم الرعاية والخدمات بشكل أفضل في المجتمع.
لقد أدركت المزيد من أنظمة الرعاية الصحية أنها تمثل صوتًا واحدًا فقط داخل مجتمعها. وربما يكون صوت أصحاب المصلحة أعلى قليلاً لأن هذه الأنظمة تمتلك الكثير من المال وهي أكبر جهة توظيف في المدينة، ولكن المزيد من هذه الأنظمة ترى نفسها شريكًا متواضعًا في مجموعة أوسع نطاقًا لصنع القرار.
إن هذا النوع من التغييرات التي تجريها أنظمة الرعاية الصحية على مجموعات المرضى وعلى مجموعات السكان على مستوى المجتمع ليست متبادلة الحصر، وقد عملت العديد من منظمات الرعاية الصحية في جميع هذه المجالات المختلفة لتحويل صحة السكان. وقد عملت IHI بالشراكة مع أصحاب المصلحة الوطنيين الآخرين لتوضيح هذه المسارات من خلال مبادرة Pathways to Population Health .
ملاحظة المحرر: تم تحرير هذه المقابلة من أجل الطول والوضوح.
