لماذا هذا مهم
نينون لويس، الحاصلة على ماجستير العلوم، هي رئيسة قسم المحتوى في معهد IHI. بالإضافة إلى ذلك، تقود لويس العمل الميداني والمحتوى في IHI في مجالات صحة السكان، والهدف الثلاثي، وجهود التحسين على مستوى المجتمع. في المقابلة التالية، تشارك لويس ملاحظاتها من خلال دورها المحوري في عمل معهد IHI في مجال صحة السكان لأكثر من عقد من الزمان.
كيف كان يبدو العمل في مجال صحة السكان قبل 10 سنوات؟
من التحديات الكبيرة التي واجهتنا آنذاك، والتي لا نزال نواجهها حتى اليوم، محاولة الاتفاق على معنى " صحة السكان ". يُعدّ الاتفاق على تعريفات محددة أمرًا بالغ الأهمية، إذ يُساعد على تنسيق جهود الجهات المعنية والموارد والأفراد والطاقة اللازمة لتلبية احتياجات السكان.
في مجال الرعاية الصحية سابقًا، كانت صحة السكان تعني استخدام موارد نظام الرعاية الصحية لتحسين تنسيق الرعاية الصحية، ودفع تكاليفها، وتقديمها لمجموعة محددة من الأشخاص. في IHI، نُطلق على ذلك اسم "طب السكان" أو "إدارة السكان". بالإضافة إلى ذلك، لاحظنا أن الناس يُعرّفون صحة السكان بأنها في المقام الأول إمكانية الحصول على خدمات الرعاية الصحية من خلال التغطية التأمينية، بينما يُعرّفها آخرون بأنها تقع ضمن اختصاص الجهات المعنية بالصحة العامة ، مثل إدارات الصحة في المقاطعات أو الولايات.
الآن، أصبحت كل هذه الخطوط غير واضحة. تُطبّق أنظمة المستشفيات خططًا لتحسين صحة المجتمع (أو CHIPs) بالشراكة مع إدارات الصحة المحلية. وقد بدأت تُفكّر في صحة السكان بما يتجاوز موارد نظام الرعاية الصحية الخاص بها، ليشمل كامل المنطقة الجغرافية المحيطة بمناطقها.
كان هناك تحدٍّ كبير آخر قبل خمس إلى عشر سنوات، وهو أن المحددات الاجتماعية للصحة كانت تُعتبر غالبًا أمرًا هامشيًا تعالجه المنظمات المجتمعية. أما الرعاية الصحية، فقد بدأت تُدرك تدريجيًا أهمية المحددات الاجتماعية، وكان رد فعل المنظمات المجتمعية: "لقد انتظرنا اعترافكم بهذا منذ حوالي أربعين عامًا". إنه لأمر رائع أن نرى جميع أصحاب المصلحة في المجتمع، بما في ذلك الرعاية الصحية، يبدؤون في السير على نفس النهج.
كيف ساهم السعي لتحقيق الهدف الثلاثي في تحفيز بعض المستشفيات على الاهتمام بصحة السكان؟
كان الهدف الثلاثي تحوليًا. بدأتُ العمل في معهد الرعاية الصحية IHI) عام ٢٠٠٨ على أعتاب تغييرات جذرية في سياسة الرعاية الصحية الأمريكية وبيئة الدفع، وهي فترة واعدة حقًا لصحة السكان. مع ذلك، أتذكر حينها قول قادة الرعاية الصحية - وخاصة مجالس المستشفيات -: "صحة السكان ليست مسؤوليتنا. مسؤوليتنا هي تقديم رعاية ممتازة وفعالة للمرضى الذين يأتون إلى المستشفى". ساعد الهدف الثلاثي الناس على إدراك أنهم ليسوا مضطرين للاختيار بين تقديم رعاية ممتازة وصحة السكان. في الواقع، لتقديم رعاية ممتازة، يجب أن تفكر على نطاق واسع لجميع سكانك.
ساعد الهدف الثلاثي الناس على توسيع مداركهم. كان الهدف الثلاثي يعني التحلي بالاستراتيجية، إذ يعني النظر إلى تجربة الرعاية، وصحة السكان، وتكلفة الفرد كمجموعة من الإجراءات المتوازنة - سعيًا متزامنًا لتحقيق هدف واحد ذي أبعاد ثلاثية. دفع هذا النوع من التفكير قادة الإدارة العليا إلى التفاعل مع النقاش. والآن، تُدرج العديد من أنظمة المستشفيات الهدف الثلاثي في بيان رسالتها أو على مواقعها الإلكترونية؛ وقد كان الإقبال الثقافي على الهدف الثلاثي أوسع مما كنا نتصور، لأنه يلقى صدى لدى الكثيرين.
بالطبع، القول بموافقتك على الهدف الثلاثي وتطبيقه أمران مختلفان تمامًا. هل أنت مستعد لإعادة تخصيص مواردك - الوقت، المال، الطاقة، الأدوار القيادية - لإعادة تصميم الخدمات التي تقدمها؟ بعض الناس ليسوا مستعدين لهذا النوع من العمل الشاق. عندما تسوء الأمور، غالبًا ما يكون من الأسهل العودة إلى الوضع الراهن.
مع توجه نماذج الدفع الجديدة نحو تقاسم المخاطر وتقاسم المدخرات، فإن الجبهة التالية [بالنسبة للمنظمة] هي أن تتحرك إلى ما هو أبعد من الرؤية الطموحة للهدف الثلاثي لتغيير الطريقة التي تدير بها أعمالها بشكل ملموس بحيث تركز على صحة السكان [وليس فقط علاج المرض].
ما الذي تعلمته IHI حول مفاتيح معالجة صحة السكان بنجاح؟
لقد تعلمنا الكثير من عملنا في إطار مبادرة "الهدف الثلاثي" على مدار السنوات العشر إلى الاثنتي عشرة الماضية - مع أكثر من 200 منظمة حول العالم - ومن عملنا في مبادرة "100 مليون حياة أكثر صحة". أُصنف ما تعلمناه في خمسة أقسام رئيسية:
- فهم السكان لتوجيه عملك . سواء كنت نظامًا لتقديم الرعاية الصحية أو جزءًا من تحالف متعدد أصحاب المصلحة، يجب أن ينبع كل قرار من رؤيتك لاحتياجات السكان وأصولهم. غالبًا ما نسأل، "ما مقدار ما نريد إنجازه بحلول متى؟" يجب أن نسأل، "ما مقدار ما نريد إنجازه بحلول متى ولمن ؟" بالإضافة إلى البيانات على مستوى النظام ومستوى السكان، نحتاج إلى إجراء مقابلات مع العملاء والمقدمين. اسأل المرضى أشياء مثل، "كيف يبدو يومك؟" أو "كيف تبدو الحياة مع هذا المرض المزمن؟" اسأل مقدمي الرعاية الصحية، "كيف تبدو خدمة الأشخاص الذين يستمرون في الدخول والخروج من نظام الرعاية الصحية؟" يسمح لك هذا النوع من الصورة الكمية والنوعية لاحتياجات سكانك المحددة والأصول التي يجلبها الأفراد داخل السكان بالفعل إلى الطاولة باتخاذ قرارات جيدة بشأن هياكل الحوكمة اللازمة والأهداف والتدابير وتصميمات الرعاية الجديدة لهذا السكان.
- لنجعل المساواة سمةً من سمات النظام، لا مخرجًا منه . علينا تصميم أنظمة عادلة لتحقيق المساواة بين الفئات التي نخدمها. عند دراسة البيانات، يعني هذا طرح السؤال التالي: "من لا يزدهر؟" و"ما الذي يتطلبه الأمر لتغيير ذلك؟" عندما نصمم نظامًا قائمًا على المساواة، فإن النظام يعود بالنفع على الجميع، وليس فقط على من لا يزدهرون. قد يصعب على البعض تصديق ذلك، لكننا شهدنا العديد من الأعمال والأبحاث الميدانية التي تؤكد صحة ذلك.
- تعاون مع ذوي الخبرة . في العديد من جهود تحسين الجودة، نرى نظريات التغيير تُبنى من منظور الممارس، وليس بالضرورة من منظور المتأثرين مباشرةً بالتغييرات التي ستُجريها، أو المتأثرين مباشرةً بتفاوتات الرعاية الصحية. إن إشراك ذوي الخبرة في هذه القضية - أفرادًا وأسرًا، ومرضىً، ومجتمعات، بالإضافة إلى الممارسين - يضمن أن يكون عملكم أكثر تأثيرًا على السكان. لقد بذلت مبادرة "100 مليون حياة أكثر صحة" جهودًا قيّمة في كيفية التعاون مع ذوي الخبرة، وتقدم أدواتٍ وتوجيهاتٍ ممتازة.
- اجمع بيانات ذات مغزى بشكل أكثر تكرارًا . يعتمد الكثير من الناس على مقاييس [صحة السكان] السنوية التي لا تتحرك بسرعة ولا تُنشر بشكل متكرر بما يكفي للمنظمات والمجتمعات لاتخاذ إجراءات بطريقة ذات مغزى نظرًا لطبيعة هياكل إعداد التقارير لدينا داخل الولايات المتحدة. ففي قطاع الإسكان، على سبيل المثال، تُنتج وزارة الإسكان والتنمية الحضرية الأمريكية ما يسمى بإحصاء نقطة زمنية مرة واحدة في السنة والذي يمثل عدد الأفراد الذين يعانون من التشرد في المجتمع. توفر تصنيفات صحة المقاطعة بيانات عن الحالة الصحية ومتوسط العمر المتوقع مرة واحدة في السنة. وهذه معلومات مهمة، لكنها لا تكفي لتوفير نافذة دقيقة على حياة الأشخاص في مجتمعك. كيف يمكنك الجمع بين المقاييس السنوية ومجموعة من مقاييس العملية التي يمكن أن تساعدك على فهم المزيد؟ أنت بحاجة إلى لوحة معلومات لمقاييس متعددة لمساعدتك على رؤية مستويات مختلفة من النظام لتمنحك خط رؤية بين التغييرات التي تجريها ومستوى ثقتك في أنها سيكون لها تأثير إيجابي على السكان بمرور الوقت. على سبيل المثال، القدرة على القول، "لدينا درجة عالية من الاعتقاد بأن خلق المزيد من فرص العمل وزيادة الحد الأدنى للأجور سيؤدي إلى انخفاض معدلات فقر الأطفال عندما نرى البيانات العام المقبل".
- خطط لتوسيع نطاق المشروع منذ البداية . غالبًا ما يتعامل الناس مع صحة السكان بعقلية تمنعهم من رؤية الصورة الكاملة. قد يقول أحدهم، على سبيل المثال: "حصلتُ على تمويل للعمل على مشروع تجريبي لصحة الأم مع 50 أمًا". ولكن عندما تسأل: "كم عدد الأمهات اللواتي تحاولون الوصول إليهن؟"، يكون ردهم: "حسنًا، مشروعي التجريبي هو 50". لا ينبغي أن تُضيّق قيود مشروعك آفاق تفكيرك.
ننصح فرق التحسين حول العالم بتدوين رقم عند التفكير في فئة سكانية معينة، وذلك بطرح السؤال البسيط التالي: "عندما تفكر في الفئة السكانية المستهدفة، كيف يبدو "الجميع" بالنسبة لك؟" على سبيل المثال، قد تعمل مع فئة من كبار السن في مجتمعك ضمن أهداف نظامك الصحي، وتفكر في البداية في عدد كبار السن المقدر بـ 20,000 شخص يعيشون في منطقتك - يبدو هذا العدد الكبير صعبًا عند التفكير في توسيع نطاقه. ومع ذلك، يمكنك تقسيمه وجعل الرقم أكثر واقعية - قم بحساب تقريبي لعدد الأشخاص الذين تزيد أعمارهم عن 65 عامًا في مجتمعك والمشمولين ببرنامج Medicare Advantage. لنفترض أنك تقدر العدد بـ 3,165. هذا أسهل في الفهم من 20,000 نظريًا. بمجرد أن تتوصل إلى هذا الرقم الواقعي لما يبدو عليه "الكل" بالنسبة لك ولفئتك المستهدفة، يمكنك البدء بالتخطيط لتوسيع نطاق البرنامج من البداية، لأن ما تفعله عند خدمة خمسة أشخاص يختلف عما تفعله لتقديم الرعاية المناسبة لـ 25 أو 250 أو 2000 شخص. إن تعليم أن عملية "توسيع النطاق" هي عملية مستمرة، وليست عتبة تصل إليها بعد الحصول على نتائج في مجموعة تجريبية أولية، هو درسٌ مهم نشاركه حول العالم.
يمكن العثور على المزيد من الدروس المستفادة من عملنا على الهدف الثلاثي في مقالتنا في Milbank Quarterly .
كيف يتطور العمل في مجال صحة السكان؟
من أبرز التطورات في مجال صحة السكان الجمع بين الصحة والرفاهية والإنصاف. نحن نعمل على توسيع تعريفنا للصحة ليشمل الرفاهية وكيفية قياسها. إن سؤال الناس: "هل تزدهر في حياتك؟" يُغير نظرتنا إلى الصحة، لأنه إذا لم يكن الشخص مزدهرًا، فسيكون من الصعب الحفاظ على أي نوع من التغيير. في العامين الماضيين فقط، أُحرز تقدم كبير في طريقة قياسنا للصحة والرفاهية والإنصاف. ومن الموارد الرائعة إطار قياس الرفاهية في الدولة (WIN): مقاييس من تحسين الصحة والرفاهية والإنصاف عبر القطاعات .
تطورت أيضًا الحوارات، ومن يُجريها. أصبح من لم يسبق لهم المشاركة مع العاملين في مجال الصحة والرعاية الصحية - على سبيل المثال، أولئك الذين عملوا في مجال الرفاهية أو في مجال الإنصاف لسنوات طويلة - يُسمع صوتهم، أو في العديد من المجتمعات يقودون الجهود. بدأنا أخيرًا العمل معًا. هذا أمرٌ صعب لأنه يعني التباطؤ للعمل على تعريفات مشتركة مجددًا، على سبيل المثال، ولكنه ضروري. إنه المستقبل.
ماذا يحدث مع إصلاح الدفع؟
إن إصلاح أنظمة الدفع والتغييرات الأخرى تحدث ببطء مع اتساع نطاق النقاشات حول صحة السكان. لا أعلم إن كانت هناك تغييرات جذرية في أنظمة الدفع خلال السنوات الخمس المقبلة، لكنني أعتقد أنه ستتوفر تدريجيًا موارد إضافية لمعالجة المحددات الاجتماعية للصحة من خلال تعويضات الرعاية الصحية.
بدأنا نشهد المزيد من البرامج الحكومية التي تُعنى بترميز وتعويض تكاليف النقل ووصفات الطعام، على سبيل المثال. أتمنى لو أن هذا يمتد ليشمل الإسكان، ولكن سنرى. يبدو أن مراكز الخدمات الطبية والرعاية الصحية (CMS) وجهات أخرى تختبر برامج تجريبية جديدة كل عام.
هذا مهم لأن [مقدمي الرعاية الصحية] يمكنهم أن يتحلوا بحسن النية ويقولوا: "نريد التركيز على الصحة والرفاهية والمساواة". ولكن عليك معالجة القضايا الجوهرية لضمان عودة الجميع أسبوعًا بعد أسبوع إلى طاولة الائتلاف.
قبل بضع سنوات، وبسبب التغيرات الكبيرة التي شهدها قطاع الرعاية الصحية، بدا أن العديد من المؤسسات تتبنى نهج "الانتظار والترقب" قبل إجراء تغييرات جذرية في مجال صحة السكان. هل لا يزال هذا هو الحال؟
أعتقد أن الناس لم يعودوا ينتظرون. تختلف طريقة اختيارهم للقيام بذلك. بعض المؤسسات التي تُعدّ جزءًا من منظومة تقديم الرعاية الصحية تُجرّب تقبّل المزيد من المخاطر المالية. "دعونا نرى ما يمكننا فعله لتحسين إدارة الميزانية الشاملة لهذه الفئة من المرضى تحديدًا". يذهب البعض إلى أبعد من ذلك، قائلين: "لن نركز فقط على مرضانا، بل سنتناول أيضًا برنامج التأمين الصحي للأطفال". إنهم لا يكتفون بوضع خطة لتحسين صحة مجتمعهم، بل يطبّقونها مع شركاء مجتمعيين لتقديم رعاية وخدمات أفضل في المجتمع.
يُدرك المزيد من أنظمة الرعاية الصحية أنها تُمثل صوتًا واحدًا فقط داخل مجتمعها. ربما يكون صوت أصحاب المصلحة أعلى قليلًا نظرًا لثروتهم الطائلة وكونهم أكبر جهة توظيف في المدينة، إلا أن عددًا متزايدًا منهم يعتبرون أنفسهم شركاء متواضعين في مجموعة صنع قرار أوسع.
هذا النوع من التغييرات التي تُجريها أنظمة الرعاية الصحية، بدءًا من فئات المرضى وصولًا إلى فئات المجتمع ككل، لا يتعارض مع الآخر، وقد عملت العديد من مؤسسات الرعاية الصحية في جميع هذه المجالات المختلفة للتحول في صحة السكان. وقد عمل IHI بالشراكة مع جهات وطنية أخرى لتوضيح هذه المسارات من خلال مبادرة " مسارات نحو صحة السكان" .
ملاحظة المحرر: تم تحرير هذه المقابلة من أجل الطول والوضوح.
