Por qué es importante
Niñon Lewis, MS, es la Jefa de Portafolios de Contenido del IHI. Además, lidera el contenido y el trabajo de campo del IHI en las áreas de salud poblacional, el Triple Objetivo y las iniciativas de mejora comunitaria. En la siguiente entrevista, Lewis comparte sus observaciones tras haber desempeñado un papel fundamental en el trabajo de salud poblacional del IHI durante más de una década.
¿Cómo era el trabajo en materia de salud poblacional hace 10 años?
Un gran desafío de entonces, que aún enfrentamos, es intentar consensuar el significado de " salud poblacional ". Llegar a un acuerdo sobre las definiciones es importante porque ayuda a coordinar a las partes interesadas, los recursos, las personas y la energía adecuados para abordar las necesidades de una población.
En el pasado, en el ámbito de la salud, la salud poblacional implicaba utilizar los recursos del sistema sanitario para coordinar, financiar y brindar mejor atención a un grupo definido de personas. En IHI , lo llamamos "medicina poblacional" o "gestión poblacional". Además, vimos que algunos definían la salud poblacional principalmente como el acceso a los servicios de salud a través de la cobertura del seguro, y otros la definían como competencia exclusiva de los actores de la salud pública , como los departamentos de salud estatales o de condado.
Ahora, todas esas fronteras se han desdibujado. Los sistemas hospitalarios están implementando planes de mejora de la salud comunitaria (o CHIP) en colaboración con sus departamentos de salud locales. Están empezando a considerar la salud de la población más allá de los recursos de su sistema de salud, abarcando toda la geografía de su área de influencia.
Otro gran desafío hace cinco o diez años era que los determinantes sociales de la salud solían considerarse un asunto marginal que las organizaciones comunitarias abordaban. El sector salud está reconociendo poco a poco la importancia de los determinantes sociales, y la respuesta de las organizaciones comunitarias ha sido: "Llevamos unos 40 años esperando que reconozcan esto". Es maravilloso ver cómo todos los actores de una comunidad, incluyendo el sector salud, empiezan a trabajar al unísono.
¿Cómo la consecución del Triple Objetivo motivó a algunos hospitales a abordar la salud de la población?
El Triple Objetivo fue transformador. Empecé en IHI en 2008, al borde de cambios importantes en las políticas sanitarias y el entorno de pago de EE. UU., un momento realmente emocionante para la salud de la población. Sin embargo, en aquel momento recuerdo que los líderes sanitarios, especialmente las juntas directivas de los hospitales, decían: «La salud de la población no es nuestra responsabilidad. Nuestra responsabilidad es brindar una atención excelente y eficiente a los pacientes que ingresan al hospital». El Triple Objetivo ayudó a las personas a comprender que no tenían que elegir entre una atención excelente y la salud de la población. De hecho, para brindar una atención excelente, se debe pensar a escala para toda la población.
El Triple Objetivo ayudó a las personas a ampliar su perspectiva. El Triple Objetivo implicaba ser estratégico porque implicaba considerar la experiencia de la atención, la salud de la población y el costo per cápita como un conjunto de medidas de equilibrio: la búsqueda simultánea de un objetivo con tres dimensiones. Este tipo de pensamiento impulsó a los líderes de alto nivel a participar en el debate. Ahora, muchos sistemas hospitalarios incluyen el Triple Objetivo en su declaración de misión o en su sitio web; su adopción cultural ha sido más amplia de lo que jamás imaginamos, ya que resuena en tantas personas.
Claro que decir que estás de acuerdo con el Triple Objetivo y hacerlo son dos cosas distintas. ¿Estás dispuesto a reasignar tus recursos (tiempo, dinero, energía y roles de liderazgo) para rediseñar los servicios que prestas? Algunas personas no están preparadas para ese tipo de trabajo duro. Cuando las cosas se ponen difíciles, suele ser más fácil volver al statu quo.
Con nuevos modelos de pago que avanzan en la dirección del riesgo compartido y el ahorro compartido, la próxima frontera es [para una organización] ir más allá de una visión aspiracional del Triple Objetivo para cambiar tangiblemente la forma en que hacen negocios para que se centren en la salud de la población [y no solo en el tratamiento de enfermedades].
¿Qué ha aprendido el IHI sobre las claves para abordar con éxito la salud de la población?
Hemos aprendido muchísimo de nuestro trabajo de Triple Objetivo durante los últimos 10 a 12 años —con más de 200 organizaciones en todo el mundo— y de nuestro trabajo 100 Millones de Vidas Más Saludables. Yo clasificaría lo aprendido en cinco grandes categorías:
- Comprenda a la población para guiar su trabajo . Ya sea que se trate de un sistema de prestación de servicios de salud o de una coalición de múltiples partes interesadas, cada decisión debe surgir de sus conocimientos sobre las necesidades y los activos de la población. A menudo preguntamos: "¿Cuánto queremos lograr para cuándo?". Deberíamos preguntarnos: "¿Cuánto para cuándo y para quién ?". Además de los datos a nivel de sistema y de población, necesitamos realizar entrevistas a clientes y proveedores. Pregunte a los pacientes cosas como: "¿Cómo es un día para usted?" o "¿Cómo es vivir con esta enfermedad crónica?". Pregunte a los proveedores de atención médica: "¿Cómo es atender a personas que entran y salen del sistema de atención médica?". Este tipo de imagen cuantitativa y cualitativa de lo que necesita su población específica y los activos que los individuos dentro de la población ya aportan le permite tomar buenas decisiones sobre las estructuras de gobernanza necesarias, los objetivos y las medidas, y los nuevos diseños de atención para esa población.
- Hagamos de la equidad una propiedad, no un resultado, del sistema . Necesitamos diseñar sistemas equitativos para generar equidad para las poblaciones a las que servimos. Al analizar los datos, esto implica preguntarse: "¿Quién no prospera?" y "¿Qué se necesitaría para cambiar eso?". Al diseñar para la equidad, el sistema beneficia a todos, no solo a quienes no prosperan. A veces a la gente le cuesta creerlo, pero hemos visto muchos trabajos e investigaciones en este campo que lo confirman.
- Colaborar con quienes tienen experiencia práctica . En muchos esfuerzos de mejora de la calidad, vemos teorías de cambio construidas desde la perspectiva del profesional, no necesariamente desde la de quienes se verán directamente afectados por los cambios que implementará ni por las desigualdades en salud. Involucrar a quienes tienen experiencia práctica en el tema (individuos, familias, pacientes y comunidades, así como a los profesionales) garantiza que su trabajo tenga el mayor impacto posible en la población. La iniciativa 100 Millones de Vidas Más Saludables ha realizado un excelente trabajo sobre cómo colaborar con quienes tienen experiencia práctica y ofrece excelentes herramientas y orientación.
- Recopile datos significativos con mayor frecuencia . Muchas personas dependen de las medidas anuales [de salud de la población] que, debido a la naturaleza de nuestras estructuras de informes dentro de los EE. UU., no se mueven rápidamente y no se publican con la frecuencia suficiente para que las organizaciones y las comunidades tomen medidas de manera significativa. En el sector de la vivienda, por ejemplo, el Departamento de Vivienda y Desarrollo Urbano de los EE. UU. produce lo que se llama un recuento puntual una vez al año que representa la cantidad de personas sin hogar en una comunidad. Las clasificaciones de salud de los condados brindan datos sobre el estado de salud y la esperanza de vida una vez al año. Esta es información importante, pero no es suficiente para brindar una ventana precisa a las vidas de las personas en su comunidad. ¿Cómo puede combinar las medidas anuales con un conjunto de medidas de proceso que puedan ayudarlo a comprender más? Necesita un tablero de múltiples medidas que lo ayude a ver los diferentes niveles del sistema para darle una línea de visión entre los cambios que realiza y su nivel de confianza en que tendrá un efecto positivo en la población con el tiempo. Por ejemplo, poder decir: “Estamos muy convencidos de que crear más oportunidades de empleo y aumentar el salario mínimo conducirá a una disminución de las tasas de pobreza infantil cuando veamos los datos el próximo año”.
- Planifique la ampliación desde el principio . Las personas suelen abordar la salud poblacional con una mentalidad que les impide ver el panorama general. Alguien dirá, por ejemplo: "Conseguí financiación para trabajar en un programa piloto de salud materna con 50 madres". Pero cuando les pregunta: "¿A cuántas madres intenta llegar?", su respuesta es: "Bueno, mi programa piloto es para 50". Las limitaciones de su proyecto no deberían limitar su visión.
Aconsejamos a los equipos de mejora de todo el mundo que anoten una cifra al empezar a pensar en una población, planteándose la sencilla pregunta: "Cuando piensa en su población objetivo, ¿cómo se ve 'toda' para usted?". Por ejemplo, podría trabajar con una población de adultos mayores en su comunidad como parte de los objetivos de su sistema de salud y pensar inicialmente en los aproximadamente 20.000 adultos mayores que viven en su zona de influencia; esa gran cifra resulta abrumadora para ampliarla. Sin embargo, podría desglosarla y hacer la cifra mucho más tangible: haga un cálculo aproximado de cuántas personas mayores de 65 años de su población están cubiertas por un producto Medicare Advantage. Supongamos que estima que la cifra es de 3.165. Es más fácil de asimilar que una cifra teórica de 20.000. Una vez que tenga una cifra más realista de cómo se ve "total" para usted y su población objetivo, puede empezar a planificar la ampliación desde el principio, ya que lo que se hace al atender a cinco personas es diferente a lo que se hace para atender adecuadamente a 25, 250 o 2000. Enseñar que la ampliación es un proceso continuo, no un umbral que se alcanza tras obtener resultados en una población piloto inicial, es una gran lección que estamos compartiendo en todo el mundo.
Puede encontrar más lecciones de nuestro trabajo en el Triple Objetivo en nuestro artículo en Milbank Quarterly .
¿Cómo está evolucionando el trabajo en salud poblacional?
Una de las evoluciones más emocionantes en la salud poblacional es la combinación de salud, bienestar y equidad. Estamos ampliando nuestra definición de salud para incluir el bienestar y cómo medirlo. Preguntar a las personas "¿Está prosperando en su vida?" cambia nuestra perspectiva sobre la salud, ya que, si alguien no prospera, será más difícil mantener cualquier tipo de cambio. Tan solo en los últimos uno o dos años, se ha avanzado mucho en la forma en que medimos la salud, el bienestar y la equidad. Un excelente recurso es el Marco de Medición del Bienestar en la Nación (WIN): Medidas para Mejorar la Salud, el Bienestar y la Equidad en Todos los Sectores .
Las conversaciones, y quiénes las mantienen, también han evolucionado. Personas que antes no participaban en la mesa de diálogo con quienes trabajan en salud y atención médica —por ejemplo, quienes llevan muchos años en el ámbito del bienestar o trabajando por la equidad— están siendo escuchadas, o en muchas comunidades están liderando el cambio. Por fin estamos empezando a trabajar juntos. Esto es un desafío porque implica tener que reducir el ritmo para volver a trabajar en definiciones compartidas, por ejemplo, pero es necesario. Es el futuro.
¿Qué está pasando con la reforma salarial?
La reforma de los pagos y otros cambios se están produciendo lentamente a medida que se amplía el debate sobre la salud poblacional. No sé si habrá cambios revolucionarios en los pagos en los próximos cinco años, pero creo que poco a poco habrá más recursos para abordar los determinantes sociales de la salud mediante el reembolso de la atención médica.
Estamos empezando a ver más programas gubernamentales que están implementando la codificación y el reembolso de transporte y recetas de alimentos, por ejemplo. Me encantaría que esto se extendiera a la vivienda, pero ya veremos. Cada año, los CMS y otras entidades parecen probar nuevos programas piloto.
Esto es importante porque [los proveedores de atención médica] pueden tener buena voluntad y decir: "Queremos centrarnos en la salud, el bienestar y la equidad". Pero es necesario abordar los problemas de fondo para que todos regresen semana tras semana a la mesa de negociación.
Hace unos años, debido a la gran conmoción en el sector salud, parecía que muchas organizaciones adoptaban una actitud de "esperar y ver" antes de implementar cambios importantes para abordar la salud de la población. ¿Sigue siendo así?
Creo que la gente ya no espera. La forma en que deciden hacerlo varía. Algunas organizaciones que forman parte del sistema de prestación de servicios de salud están incursionando en la aceptación de un mayor riesgo financiero. "Veamos qué podemos hacer para gestionar mejor un presupuesto global para esta población de pacientes en particular". Otras van un paso más allá y dicen: "No solo nos centraremos en nuestra población de pacientes, sino que también abordaremos nuestro CHIP". No solo están creando su plan de mejora de la salud comunitaria, sino que lo están implementando con socios comunitarios para brindar una mejor atención y servicios en la comunidad.
Cada vez más sistemas de salud reconocen que representan una sola voz dentro de su comunidad. Quizás esa voz de las partes interesadas sea un poco más fuerte porque tienen mucho dinero y son el mayor empleador de la ciudad, pero muchos se ven a sí mismos como un socio humilde en un grupo más amplio de toma de decisiones.
Estos cambios que los sistemas de salud están implementando, desde las poblaciones de pacientes hasta las poblaciones comunitarias, no son excluyentes entre sí, y muchas organizaciones de salud trabajan en todas estas áreas de transformación de la salud poblacional. El IHI ha estado trabajando en colaboración con otros actores nacionales para articular estas vías a través de la iniciativa " Vías hacia la Salud Poblacional" .
Nota del editor: Esta entrevista ha sido editada para mayor brevedad y claridad.
El triple objetivo: por qué aún tenemos un largo camino por recorrer
