Por que isso importa
Niñon Lewis, MS, é Chefe de Portfólios de Conteúdo do IHI. Além disso, ela lidera conteúdo e trabalho de campo para o IHI nas áreas de saúde populacional, Triple Aim e esforços de melhoria em toda a comunidade. Na entrevista a seguir, Lewis compartilha suas observações de desempenhar um papel integral no trabalho de saúde populacional do IHI por mais de uma década.
Como era o trabalho de saúde populacional há 10 anos?
Um grande desafio daquela época — que ainda enfrentamos agora — é tentar concordar sobre o que significa “ saúde populacional ”. Chegar a um acordo sobre definições é importante porque ajuda a coordenar as partes interessadas, recursos, pessoas e energia certas para atender às necessidades de uma população.
No passado, na área da saúde, a saúde populacional significava usar os recursos dentro do seu sistema de saúde para coordenar, pagar e fornecer melhor atendimento a um grupo definido de pessoas. No IHI, chamamos isso de “medicina populacional” ou “gestão populacional”. Além disso, também vimos pessoas definindo a saúde populacional como principalmente acesso a serviços de saúde por meio de cobertura de seguro, e outras definindo a saúde populacional como sob a jurisdição exclusiva de partes interessadas da saúde pública , como departamentos de saúde de condados ou estados.
Agora, todas essas linhas estão borradas. Os sistemas hospitalares estão executando planos de melhoria da saúde comunitária (ou CHIPs) em parceria com seus departamentos de saúde locais. Eles estão começando a pensar sobre a saúde da população além dos recursos de seu sistema de saúde para toda a geografia ao redor de sua área de abrangência.
Outro grande desafio de cinco a dez anos atrás era que os determinantes sociais da saúde eram frequentemente vistos como algo marginal que as organizações comunitárias abordavam. A assistência médica está lentamente reconhecendo a importância [dos determinantes sociais] e a resposta das organizações comunitárias tem sido: "Estamos esperando vocês reconhecerem isso há cerca de 40 anos". É maravilhoso ver todas as diferentes partes interessadas em uma comunidade, incluindo a assistência médica, começarem a marchar no mesmo ritmo.
Como a busca pelo Triplo Objetivo motivou alguns hospitais a abordar a saúde da população?
O Triple Aim foi transformador. Comecei no IHI em 2008 no precipício de algumas grandes mudanças na política de saúde e no ambiente de pagamento dos EUA – um momento realmente emocionante para a saúde da população. No entanto, na época, lembro-me de líderes de saúde — especialmente conselhos hospitalares — dizendo: "A saúde da população não é nossa responsabilidade. Nossa responsabilidade é fornecer um ótimo e eficiente atendimento aos pacientes que chegam ao hospital." O Triple Aim ajudou as pessoas a entender que elas não precisavam escolher entre uma ótima prestação de cuidados e a saúde da população. Na verdade, para fornecer um ótimo atendimento, você deve pensar em escala para toda a sua população.
O Triple Aim ajudou as pessoas a expandir seu pensamento. O Triple Aim significava ser estratégico porque significava olhar para a experiência de cuidado, saúde da população e custo per capita como um conjunto de medidas de equilíbrio – uma busca simultânea de um objetivo com três dimensões. Esse tipo de pensamento fez os líderes de nível C se inclinarem para a conversa. Agora, muitos sistemas hospitalares incluem o Triple Aim em algum lugar em sua declaração de missão ou em seu site; a absorção cultural do Triple Aim tem sido mais expansiva do que jamais imaginamos porque ele ressoa para muitas pessoas.
Claro, dizer que você concorda com o Triple Aim e fazê-lo são duas coisas diferentes. Você está disposto a realocar seus recursos — tempo, dinheiro, energia, papéis de liderança — para redesenhar os serviços que você entrega? Algumas pessoas não estão prontas para esse tipo de trabalho duro. Quando as coisas ficam difíceis, geralmente é mais fácil voltar ao status quo.
Com novos modelos de pagamento caminhando na direção de risco e economia compartilhados, a próxima fronteira é [para uma organização] ir além de uma visão ambiciosa do Triplo Objetivo para mudar tangivelmente a maneira como fazem negócios, para que se concentrem na saúde da população [e não apenas no tratamento de doenças].
O que o IHI aprendeu sobre as chaves para abordar com sucesso a saúde da população?
Aprendemos muito com nosso trabalho Triple Aim nos últimos 10 a 12 anos — com mais de 200 organizações ao redor do mundo — e com nosso trabalho 100 Million Healthier Lives. Eu colocaria o que aprendemos em cinco grandes baldes:
- Entenda a população para orientar seu trabalho . Seja você um sistema de prestação de serviços de saúde ou parte de uma coalizão de múltiplas partes interessadas, cada decisão deve fluir de seus insights sobre as necessidades e ativos da população. Muitas vezes perguntamos: "Quanto queremos realizar até quando?" Deveríamos perguntar: "Quanto até quando e para quem ?" Além dos dados em nível de sistema e população, precisamos conduzir entrevistas com clientes e provedores. Pergunte aos pacientes coisas como: "Como é um dia para você?" ou "Como é viver com essa doença crônica?" Pergunte aos provedores de serviços de saúde: "Como é atender pessoas que continuam entrando e saindo do sistema de saúde?" Esse tipo de imagem quantitativa e qualitativa sobre o que sua população específica precisa e os ativos que os indivíduos dentro da população já trazem para a mesa permite que você tome boas decisões sobre as estruturas de governança necessárias, objetivos e medidas e novos designs de cuidados para essa população.
- Faça da equidade uma propriedade — não um resultado — do sistema . Precisamos projetar sistemas equitativos para criar equidade para as populações que atendemos. Ao analisar os dados, isso significa perguntar: "Quem não está prosperando?" e "O que seria necessário para mudar isso?" Quando você projeta para equidade, o sistema beneficia a todos, não apenas aqueles que não estão prosperando. Às vezes, as pessoas têm dificuldade em acreditar nisso, mas vimos muitos trabalhos na área e pesquisas que confirmam que isso é verdade.
- Faça parceria com aqueles que têm experiência vivida . Em muitos esforços de melhoria de qualidade, vemos teorias de mudança construídas da perspectiva do praticante, não necessariamente daqueles diretamente impactados pelas mudanças que você fará, ou aqueles que são diretamente afetados pelas desigualdades de saúde. Envolver aqueles com experiência vivida do problema – indivíduos e famílias, pacientes e comunidades, bem como os praticantes garante que o trabalho que você faz será mais impactante para a população. A iniciativa 100 Million Healthier Lives fez um ótimo trabalho sobre como fazer parceria com aqueles com experiência vivida e oferece algumas ferramentas e orientações excelentes.
- Reúna dados significativos com mais frequência . Muitas pessoas dependem de medidas anuais [de saúde da população] que, devido à natureza de nossas estruturas de relatórios nos EUA, não se movem rapidamente e não são publicadas com frequência suficiente para que organizações e comunidades tomem medidas de forma significativa. No setor de habitação, por exemplo, o Departamento de Habitação e Desenvolvimento Urbano dos EUA produz o que é chamado de contagem de ponto no tempo uma vez por ano, que representa o número de indivíduos em situação de rua em uma comunidade. As classificações de saúde do condado fornecem dados sobre o estado de saúde e expectativa de vida uma vez por ano. Essas são informações importantes, mas não são suficientes para fornecer uma janela precisa para a vida das pessoas em sua comunidade. Como você pode combinar medidas anuais com um conjunto de medidas de processo que podem ajudá-lo a entender mais? Você precisa de um painel de várias medidas para ajudá-lo a ver diferentes níveis do sistema para lhe dar uma linha de visão entre as mudanças que você faz e seu nível de confiança de que isso terá um efeito positivo na população ao longo do tempo. Por exemplo, ser capaz de dizer: “Temos um alto grau de crença de que criar mais oportunidades de emprego e aumentar o salário mínimo levará a uma diminuição nas taxas de pobreza infantil quando virmos os dados no ano que vem”.
- Planeje a expansão desde o início . As pessoas geralmente abordam a saúde populacional com uma mentalidade que as impede de ver o panorama geral. Alguém dirá, por exemplo, "Consegui financiamento para trabalhar em um piloto de saúde materna com 50 mães". Mas quando você pergunta "Quantas mães você está tentando alcançar?", a resposta é "Bem, meu piloto tem 50". As restrições do seu projeto não devem restringir seu pensamento.
Aconselhamos equipes de melhoria ao redor do mundo a anotar um número quando começarem a pensar sobre uma população, fazendo a pergunta simples de "quando você pensa sobre sua população-alvo, o que 'todos' parece para você?" Por exemplo, você pode estar trabalhando com uma população de adultos mais velhos em sua comunidade como parte dos objetivos do seu sistema de saúde e inicialmente pensar sobre os estimados 20.000 adultos mais velhos que vivem em sua área de abrangência - esse grande número parece assustador para pensar em escalar. No entanto, você pode dividi-lo e tornar o número muito mais tangível - faça um cálculo de quantas pessoas com mais de 65 anos em sua população são cobertas por um produto Medicare Advantage. Digamos que você estime que o número seja 3.165. Isso é mais fácil de entender do que um teórico 20.000. Uma vez que você tenha esse número mais realista do que "tudo" parece para você e sua população-alvo, você pode começar a planejar ir para a escala desde o início, porque o que você faz quando está atendendo cinco pessoas é diferente do que você faz para obter o cuidado certo para 25, ou 250, ou 2.000. Ensinar que o ato de "escalar" é um continuum, não um limite que você atinge após obter resultados em uma população piloto inicial, é uma grande lição que estamos compartilhando ao redor do mundo.
Mais lições do nosso trabalho no Triple Aim podem ser encontradas em nosso artigo no Milbank Quarterly .
Como o trabalho de saúde populacional está evoluindo?
Uma das evoluções mais empolgantes na saúde da população é combinar saúde, bem-estar e equidade. Estamos ampliando nossa definição de saúde para incluir bem-estar e como medi-lo. Perguntar às pessoas: "Você está prosperando em sua vida?" muda a forma como pensamos sobre saúde porque — se alguém não estiver prosperando — será mais difícil sustentar qualquer tipo de mudança. Só nos últimos 1 a 2 anos, muito progresso foi feito na forma como medimos saúde, bem-estar e equidade. Um ótimo recurso é o Well Being In the Nation (WIN) Measurement Framework: Measures from Improving Health, Well-being, and Equity across Sectors .
As conversas, e quem as está tendo, também evoluíram. Pessoas que não estavam anteriormente à mesa com aqueles que trabalham em saúde e assistência médica — aqueles que estão no espaço do bem-estar ou trabalhando em equidade há muitos anos, por exemplo — estão sendo ouvidas na mesa, ou em muitas comunidades estão liderando a carga. Estamos finalmente começando a trabalhar juntos. Isso é desafiador porque significa ter que desacelerar para trabalhar em definições compartilhadas novamente, por exemplo, mas é necessário. É o futuro.
O que está acontecendo com a reforma de pagamentos?
A reforma de pagamento e outras mudanças estão acontecendo lentamente conforme as conversas sobre saúde da população se ampliam. Não sei se haverá mudanças revolucionárias de pagamento nos próximos cinco anos, mas acho que lentamente haverá mais recursos para abordar os determinantes sociais da saúde por meio do reembolso de assistência médica.
Estamos começando a ver mais programas governamentais descobrindo codificação e reembolso para transporte e receitas de alimentos, por exemplo. Eu adoraria ver isso se estender para moradia, mas veremos. A cada ano, o CMS e outros parecem testar novos programas piloto.
Isso é importante porque [os prestadores de serviços de saúde] podem ter boa vontade e dizer: “Queremos nos concentrar em saúde, bem-estar e equidade”. Mas você precisa abordar as questões básicas para manter todos retornando semana após semana à mesa da coalizão.
Alguns anos atrás, devido a tanta agitação na assistência médica, parecia que muitas organizações estavam adotando uma abordagem de “esperar para ver” antes de fazer grandes mudanças para abordar a saúde da população. Esse ainda é o caso?
Acho que as pessoas não estão mais esperando. A forma como estão escolhendo fazer isso varia. Algumas organizações que fazem parte do continuum do sistema de prestação de cuidados de saúde estão mergulhando o dedo do pé na aceitação de mais riscos financeiros. "Vamos ver o que podemos fazer para gerenciar melhor um orçamento global para essa população específica de pacientes." Alguns estão indo um passo além e dizendo: "Não vamos focar apenas em nossa população de pacientes, mas também abordar nosso CHIP." Eles não estão apenas criando seu plano de melhoria da saúde da comunidade, mas colocando o plano em ação com parceiros baseados na comunidade para melhor fornecer cuidados e serviços na comunidade.
Mais sistemas de saúde estão reconhecendo que representam apenas uma voz dentro de sua comunidade. Talvez essa voz das partes interessadas seja um pouco mais alta porque elas têm muito dinheiro e são o maior empregador da cidade, mas mais delas estão se vendo como um parceiro humilde em um grupo de tomada de decisão mais amplo.
Esses tipos de mudanças que os sistemas de saúde estão fazendo de populações de pacientes para populações de toda a comunidade não são mutuamente exclusivas, e muitas organizações de saúde têm trabalhado em todas essas diferentes áreas de transformação da saúde populacional. O IHI tem trabalhado em parceria com outras partes interessadas nacionais para articular esses caminhos por meio da iniciativa Pathways to Population Health .
Nota do editor: Esta entrevista foi editada por questões de tamanho e clareza.
O Triplo Objetivo: Por que ainda temos um longo caminho a percorrer
