Por que isso importa
Niñon Lewis, MS, é Chefe de Portfólios de Conteúdo do IHI. Além disso, ela lidera o conteúdo e o trabalho de campo do IHI nas áreas de saúde populacional, Triple Aim e iniciativas de melhoria em toda a comunidade. Na entrevista a seguir, Lewis compartilha suas observações sobre seu papel fundamental no trabalho de saúde populacional do IHI por mais de uma década.
Como era o trabalho de saúde populacional há 10 anos?
Um grande desafio daquela época — que ainda enfrentamos hoje — é tentar chegar a um acordo sobre o significado de " saúde populacional ". Chegar a um acordo sobre as definições é importante porque ajuda a coordenar as partes interessadas, os recursos, as pessoas e a energia certos para atender às necessidades de uma população.
No passado, na área da saúde, saúde populacional significava usar os recursos do sistema de saúde para melhor coordenar, pagar e prestar cuidados a um grupo definido de pessoas. No IHI, chamamos isso de "medicina populacional" ou "gestão populacional". Além disso, também vimos pessoas definindo saúde populacional como principalmente o acesso a serviços de saúde por meio de cobertura de seguro, e outras definindo saúde populacional como sob a jurisdição exclusiva de partes interessadas da saúde pública , como departamentos de saúde municipais ou estaduais.
Agora, todas essas linhas estão se diluindo. Os sistemas hospitalares estão implementando planos de melhoria da saúde comunitária (ou CHIPs) em parceria com seus departamentos de saúde locais. Eles estão começando a pensar na saúde da população além dos recursos de seu sistema de saúde, abrangendo toda a geografia ao redor de sua área de abrangência.
Outro grande desafio, de cinco a dez anos atrás, era que os determinantes sociais da saúde eram frequentemente vistos como algo marginal, abordado por organizações comunitárias. A área da saúde está lentamente reconhecendo a importância [dos determinantes sociais], e a resposta das organizações comunitárias tem sido: "Estamos esperando que vocês reconheçam isso há cerca de 40 anos". É maravilhoso ver todos os diferentes stakeholders de uma comunidade, incluindo a área da saúde, começarem a marchar no mesmo ritmo.
Como a busca pelo Triplo Objetivo motivou alguns hospitais a abordar a saúde da população?
O Triplo Objetivo foi transformador. Comecei no IHI em 2008, na iminência de grandes mudanças na política de saúde e no ambiente de pagamento dos EUA – um momento verdadeiramente empolgante para a saúde da população. No entanto, na época, lembro-me de líderes da saúde — especialmente conselhos hospitalares — dizendo: "A saúde da população não é nossa responsabilidade. Nossa responsabilidade é oferecer um atendimento excelente e eficiente aos pacientes que chegam ao hospital". O Triplo Objetivo ajudou as pessoas a entender que não precisavam escolher entre a prestação de um atendimento excelente e a saúde da população. Na verdade, para oferecer um atendimento excelente, é preciso pensar em escala para toda a população.
O Triplo Objetivo ajudou as pessoas a expandir seu pensamento. O Triplo Objetivo significou ser estratégico porque significou considerar a experiência do cuidado, a saúde da população e o custo per capita como um conjunto de medidas de equilíbrio – uma busca simultânea de um objetivo com três dimensões. Esse tipo de pensamento fez com que os líderes da alta administração se envolvessem na conversa. Agora, muitos sistemas hospitalares incluem o Triplo Objetivo em algum lugar de sua declaração de missão ou em seu website; a aceitação cultural do Triplo Objetivo tem sido mais abrangente do que jamais imaginamos, porque ele repercute em muitas pessoas.
É claro que dizer que concorda com o Triplo Objetivo e praticá-lo são duas coisas diferentes. Você está disposto a realocar seus recursos — tempo, dinheiro, energia e funções de liderança — para redesenhar os serviços que presta? Algumas pessoas não estão preparadas para esse tipo de trabalho árduo. Quando as coisas ficam difíceis, muitas vezes é mais fácil voltar ao status quo.
Com novos modelos de pagamento caminhando na direção de risco e economia compartilhados, a próxima fronteira é [para uma organização] ir além de uma visão aspiracional do Triplo Objetivo para mudar tangivelmente a maneira como fazem negócios, para que se concentrem na saúde da população [e não apenas no tratamento de doenças].
O que o IHI aprendeu sobre as chaves para abordar com sucesso a saúde da população?
Aprendemos muito com o nosso trabalho com o programa Triple Aim nos últimos 10 a 12 anos — com mais de 200 organizações em todo o mundo — e com o nosso trabalho 100 Million Healthier Lives. Eu dividiria o que aprendemos em cinco grandes grupos:
- Entenda a população para orientar seu trabalho . Seja você um sistema de prestação de serviços de saúde ou parte de uma coalizão com múltiplas partes interessadas, cada decisão deve fluir de seus insights sobre as necessidades e os ativos da população. Muitas vezes perguntamos: "Quanto queremos realizar até quando?" Deveríamos estar perguntando: "Quanto até quando e para quem ?" Além de dados em nível de sistema e de população, precisamos conduzir entrevistas com clientes e provedores. Pergunte aos pacientes coisas como: "Como é um dia para você?" ou "Como é viver com essa doença crônica?" Pergunte aos profissionais de saúde: "Como é atender pessoas que continuam entrando e saindo do sistema de saúde?" Esse tipo de imagem quantitativa e qualitativa sobre o que sua população específica precisa e os ativos que os indivíduos dentro da população já trazem para a mesa permite que você tome boas decisões sobre as estruturas de governança necessárias, objetivos e medidas e novos designs de atendimento para essa população.
- Faça da equidade uma propriedade — não um resultado — do sistema . Precisamos projetar sistemas equitativos para criar equidade para as populações que atendemos. Ao analisar os dados, isso significa perguntar: "Quem não está prosperando?" e "O que seria necessário para mudar isso?". Quando se projeta visando a equidade, o sistema beneficia a todos, não apenas aqueles que não estão prosperando. Às vezes, as pessoas têm dificuldade em acreditar nisso, mas temos visto muitos trabalhos na área e pesquisas que confirmam que isso é verdade.
- Faça parcerias com aqueles que vivenciaram o problema . Em muitos esforços de melhoria da qualidade, vemos teorias de mudança construídas a partir da perspectiva do profissional, não necessariamente daqueles diretamente impactados pelas mudanças que você fará ou daqueles que são diretamente afetados pelas desigualdades em saúde. Envolver aqueles com experiência vivida no problema – indivíduos e famílias, pacientes e comunidades, bem como os profissionais – garante que o trabalho que você realiza tenha o maior impacto possível para a população. A iniciativa 100 Milhões de Vidas Mais Saudáveis tem feito um ótimo trabalho sobre como fazer parcerias com aqueles com experiência vivida e oferece excelentes ferramentas e orientações.
- Reúna dados significativos com mais frequência . Muitas pessoas dependem de medidas anuais [de saúde da população] que, devido à natureza de nossas estruturas de relatórios nos EUA, não se movem rapidamente e não são publicadas com frequência suficiente para que organizações e comunidades tomem medidas de forma significativa. No setor de habitação, por exemplo, o Departamento de Habitação e Desenvolvimento Urbano dos EUA produz o que é chamado de contagem pontual uma vez por ano, que representa o número de indivíduos em situação de rua em uma comunidade. Os rankings de saúde dos condados fornecem dados sobre o estado de saúde e a expectativa de vida uma vez por ano. Essas são informações importantes, mas não são suficientes para fornecer uma janela precisa sobre a vida das pessoas em sua comunidade. Como você pode combinar medidas anuais com um conjunto de medidas de processo que podem ajudá-lo a entender mais? Você precisa de um painel de várias medidas para ajudá-lo a ver diferentes níveis do sistema para lhe dar uma linha de visão entre as mudanças que você faz e seu nível de confiança de que elas terão um efeito positivo na população ao longo do tempo. Por exemplo, ser capaz de dizer: “Temos um alto grau de convicção de que a criação de mais oportunidades de emprego e o aumento do salário mínimo levarão a uma diminuição nas taxas de pobreza infantil quando virmos os dados no ano que vem”.
- Planeje a expansão desde o início . As pessoas frequentemente abordam a saúde populacional com uma mentalidade que as impede de enxergar o panorama geral. Alguém dirá, por exemplo: "Consegui financiamento para trabalhar em um piloto de saúde materna com 50 mães". Mas quando você pergunta: "Quantas mães você está tentando alcançar?", a resposta é: "Bem, meu piloto tem 50". As restrições do seu projeto não devem restringir seu pensamento.
Aconselhamos equipes de melhoria ao redor do mundo a anotar um número quando começarem a pensar sobre uma população, fazendo a pergunta simples de "quando você pensa sobre sua população-alvo, o que 'todos' significa para você?". Por exemplo, você pode estar trabalhando com uma população de idosos em sua comunidade como parte dos objetivos do seu sistema de saúde e, inicialmente, pensar nos estimados 20.000 idosos que vivem em sua área de abrangência – esse grande número parece assustador para pensar em escala. No entanto, você pode decompô-lo e tornar o número muito mais tangível – faça um cálculo aproximado de quantas pessoas com mais de 65 anos em sua população são cobertas por um produto Medicare Advantage. Digamos que você estime o número em 3.165. É mais fácil de entender do que 20.000 teóricos. Depois de ter um número mais realista do que "tudo" representa para você e sua população-alvo, você pode começar a planejar a expansão desde o início, porque o que você faz quando atende cinco pessoas é diferente do que você faz para obter o atendimento adequado para 25, 250 ou 2.000. Ensinar que o ato de "expandir" é um processo contínuo, não um limite que se atinge após obter resultados em uma população piloto inicial, é uma grande lição que estamos compartilhando em todo o mundo.
Mais lições do nosso trabalho no Triple Aim podem ser encontradas em nosso artigo no Milbank Quarterly .
Como o trabalho de saúde populacional está evoluindo?
Uma das evoluções mais empolgantes na saúde da população é a combinação de saúde, bem-estar e equidade. Estamos ampliando nossa definição de saúde para incluir o bem-estar e como medi-lo. Perguntar às pessoas: "Você está prosperando na sua vida?" muda a forma como pensamos sobre saúde porque — se alguém não estiver prosperando — será mais difícil sustentar qualquer tipo de mudança. Só nos últimos 1 a 2 anos, muito progresso foi feito na forma como medimos saúde, bem-estar e equidade. Um ótimo recurso é o Well Being In the Nation (WIN) Measurement Framework: Measures from Improving Health, Well-being, and Equity across Sectors .
As conversas, e quem as está tendo, também evoluíram. Pessoas que antes não estavam à mesa com aqueles que trabalham com saúde e assistência médica — aqueles que atuam na área de bem-estar ou trabalham com equidade há muitos anos, por exemplo — estão sendo ouvidas na mesa, ou em muitas comunidades estão liderando o movimento. Estamos finalmente começando a trabalhar juntos. Isso é desafiador porque significa ter que desacelerar para trabalhar em definições compartilhadas novamente, por exemplo, mas é necessário. É o futuro.
O que está acontecendo com a reforma de pagamento?
A reforma salarial e outras mudanças estão acontecendo lentamente, à medida que as discussões sobre saúde da população se ampliam. Não sei se haverá mudanças revolucionárias nos pagamentos nos próximos cinco anos, mas acredito que, aos poucos, haverá mais recursos para abordar os determinantes sociais da saúde por meio do reembolso de despesas com saúde.
Estamos começando a ver mais programas governamentais descobrindo a codificação e o reembolso de transporte e receitas de alimentação, por exemplo. Eu adoraria ver isso se estender à moradia, mas veremos. A cada ano, o CMS e outros parecem testar novos programas-piloto.
Isso é importante porque [os prestadores de serviços de saúde] podem ter boa vontade e dizer: "Queremos nos concentrar em saúde, bem-estar e equidade". Mas é preciso abordar as questões básicas para que todos retornem semana após semana à mesa da coalizão.
Há alguns anos, devido à grande turbulência na área da saúde, parecia que muitas organizações estavam adotando uma abordagem de "esperar para ver" antes de implementar grandes mudanças para lidar com a saúde da população. Será que isso ainda acontece?
Acho que as pessoas não estão mais esperando. A forma como escolhem fazer isso varia. Algumas organizações que fazem parte do sistema de prestação de serviços de saúde estão se arriscando a assumir mais riscos financeiros. "Vamos ver o que podemos fazer para gerenciar melhor um orçamento global para essa população específica de pacientes." Algumas estão indo além e dizendo: "Não vamos nos concentrar apenas em nossa população de pacientes, mas também em nosso CHIP." Elas não estão apenas criando seu plano de melhoria da saúde comunitária, mas também colocando-o em ação com parceiros comunitários para melhor prestar cuidados e serviços na comunidade.
Mais sistemas de saúde estão reconhecendo que representam apenas uma voz dentro de sua comunidade. Talvez essa voz das partes interessadas seja um pouco mais alta porque elas têm muito dinheiro e são o maior empregador da cidade, mas mais delas estão se vendo como um parceiro humilde em um grupo decisório mais amplo.
Essas mudanças que os sistemas de saúde estão implementando, desde populações de pacientes até populações de toda a comunidade, não são mutuamente exclusivas, e muitas organizações de saúde trabalham em todas essas diferentes áreas de transformação da saúde populacional. O IHI tem trabalhado em parceria com outras partes interessadas nacionais para articular esses caminhos por meio da iniciativa " Caminhos para a Saúde da População" .
Nota do editor: esta entrevista foi editada por questões de extensão e clareza.
O Triplo Objetivo: Por que ainda temos um longo caminho a percorrer
