Summary
- Uma estrutura de aprendizagem comprovada, dentro do ambiente protegido de uma Organização de Segurança do Paciente (OSP), acelera o progresso na segurança do paciente pediátrico.
As equipes de saúde estão profundamente comprometidas em proteger as crianças de danos e garantir os resultados mais seguros possíveis. No entanto, apesar das melhores intenções, danos podem ocorrer.
Toda criança que entra em um hospital inicia uma jornada complexa. Os riscos de danos podem estar ocultos em qualquer parte da cadeia de cuidados, em qualquer uma das centenas de etapas realizadas desde o momento em que o paciente chega até o momento em que retorna para casa em segurança. Quando os hospitais se isolam, correm o risco de repetir erros que outros cometeram ou aprenderam a prevenir. Quando compartilham conhecimento, evitam danos evitáveis.
Por isso, o Congresso aprovou a Lei de Segurança do Paciente em 2005, dando origem a um novo e singular tipo de organização na área da saúde, chamada Organização de Segurança do Paciente (PSO, na sigla em inglês) — um local onde os dados hospitalares podem ser coletados, agregados e analisados sem receio de responsabilidade legal, graças às proteções federais de confidencialidade.
“Não há nada mais eficaz para melhorar coletivamente a prevenção de danos em cuidados pediátricos”, disse Sandip Godambe, MD, PhD, diretor médico do Rady Children's Health Orange County. “Significa que podemos aprender com os erros, em vez de escondê-los. Não há outro ambiente em que os hospitais se sintam seguros para fazer isso.”
Em 2019, o Gabinete do Inspetor-Geral constatou que quase todos os hospitais gerais de cuidados agudos que têm parceria com uma Organização de Segurança do Paciente (PSO) consideram a colaboração benéfica. Entre esses hospitais, 80% relataram que as percepções e análises da PSO sobre eventos de segurança do paciente foram cruciais para ajudar a prevenir incidentes semelhantes. Atualmente, existem mais de 100 PSOs registradas em nível federal nos Estados Unidos. Apenas uma delas se concentra exclusivamente na segurança infantil.
A Organização de Serviços Profissionais (PSO) de Saúde Infantil da Associação de Hospitais Infantis (CHA), composta por quase 60 hospitais infantis em 30 estados, passou a última década aprimorando uma estrutura de aprendizado que pode servir de modelo para outras. Ela analisou mais de 2.800 eventos, emitiu 4.253 alertas precoces, realizou mais de 200 eventos de aprendizado com base em casos, compartilhou 17 alertas de segurança do paciente e desenvolveu diversos recursos práticos para hospitais.
Com quase 100% dos seus membros contribuindo com dados de eventos de segurança, a estrutura de aprendizagem da PSO tornou-se um sistema confiável para identificar precocemente os riscos pediátricos e fornecer estratégias de mitigação antes que ocorram danos.
“No centro de tudo estão as crianças e suas famílias”, disse o Dr. Godambe, que também é co-presidente da Organização de Segurança e Saúde Infantil (PSO). “Trata-se de um erro de medicação evitado. Um diagnóstico esclarecido. Um processo reformulado para que a jornada do próximo paciente seja mais segura do que a do anterior.”
Três elementos essenciais de uma estrutura eficaz
Embora todas as Organizações de Segurança Pública (OSPs) possuam proteções de confidencialidade, nenhuma delas funciona exatamente da mesma maneira. A estrutura de aprendizado compartilhado da OSP de Saúde Infantil envolve três elementos principais:
- Compartilhamento de Dados: O motor do PSO é o envio de eventos adversos por hospitais membros. Danos graves em hospitais pediátricos são raros, portanto, a agregação desses eventos de quase 60 hospitais pediátricos proporciona uma visão ampla dos riscos. O PSO de Saúde Infantil analisa os relatórios, identifica padrões e destaca prioridades. Essas informações orientam a programação e os produtos do PSO, e os hospitais podem encontrar facilmente a análise anonimizada em um repositório online e visualizar planos de ação específicos para mitigar os riscos.
- Reuniões Semanais: Semanalmente, os hospitais participam de uma reunião de segurança multicêntrica, inspirada nas reuniões diárias de segurança realizadas em hospitais. Essas reuniões visam conscientizar e alertar precocemente sobre possíveis danos, além de oferecer um fórum para solicitar conselhos sobre desafios específicos. Essa abordagem foi desenvolvida ao longo de anos de testes-piloto e aprimoramentos, e validada por um estudo retrospectivo de cinco anos. Ano após ano, os membros consideram essa a parte mais valiosa da participação na PSO.
- Apresentações recorrentes: Duas vezes por mês, os membros apresentam um estudo de caso de um evento de segurança em formato de webinar, seguido de discussão. Anualmente, a PSO organiza uma conferência onde os membros ouvem líderes de opinião na área de segurança e compartilham suas próprias apresentações.
Juntos, esses três elementos criam um sistema de aprendizado que transforma experiências individuais em sabedoria coletiva. E essa sabedoria não fica restrita aos hospitais participantes. Como as crianças recebem cuidados em todos os ambientes, a PSO dissemina a informação por meio de publicações, avisos de segurança , alertas , avaliações de risco e kits de ferramentas.
Estudo de Caso: Kit de Ferramentas de Diagnóstico
Em 2018, a equipe da PSO percebeu uma tendência preocupante. Mais da metade dos hospitais infantis relataram falhas de comunicação como um dos principais fatores que contribuem para erros de diagnóstico, a segunda principal causa de danos.
Em resposta, a PSO criou um conjunto de ferramentas de diagnóstico . Construído a partir de dados agregados, contribuições de especialistas e feedback de membros — tudo isso possibilitado pelas proteções federais concedidas às PSOs — o conjunto de ferramentas oferece aos hospitais maneiras estruturadas de melhorar a comunicação durante o processo de diagnóstico.
O componente principal do conjunto de ferramentas, um modelo de pausa diagnóstica, garante que a equipe de atendimento reserve um momento para avaliar o diagnóstico e que nenhuma voz seja ignorada no processo diagnóstico.
A equipe de melhoria da qualidade (MQ) da CHA liderou um projeto piloto para testar a usabilidade e o valor do protocolo de pausa terapêutica usando uma abordagem de MQ. “Não existem muitas intervenções aplicadas como esta na literatura. Esta está entre as primeiras”, disse Elise Buckwalter, MSN, CPNP-AC, CPHQ, consultora de melhoria da qualidade clínica da CHA, que liderou o projeto piloto.
O conjunto de ferramentas foi acessado em 19 países, demonstrando que as lições aprendidas por alguns podem melhorar o atendimento em todo o mundo.
O Poder dos PSOs
Com um PSO, os hospitais não precisam vivenciar danos para aprender com eles. Ao utilizar as proteções exclusivas oferecidas aos PSOs, os esforços em segurança progridem mais rapidamente e em maior escala.
Quando um membro da equipe relata um caso, outros se beneficiam. Quando uma reunião rápida revela um novo risco, hospitais em todo o país agem de acordo. Kits de ferramentas, alertas e melhores práticas, baseados em relatos voluntários, capacitam todos os hospitais a se anteciparem a possíveis danos.
Mas não basta apenas a existência de uma PSO; é preciso uma estrutura confiável de aprendizado compartilhado para que nenhum evento de segurança ocorra duas vezes — e, em última análise, que nenhum dano evitável aconteça.
Emily Tooley, MSN, RN, CPPS, CPHQ, é diretora sênior de segurança do paciente na Children's Hospital Association.
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A Associação de Hospitais Infantis fez uma apresentação no IHI Forum em 2025. Detalhes sobre como submeter uma proposta de sessão ou pôster para o IHI Forum de 2026 estão disponíveis aqui .
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