Summary
- Un marco de aprendizaje probado dentro del entorno protegido de una Organización de Seguridad del Paciente (OSP) acelera el progreso en la seguridad del paciente pediátrico.
Los equipos de atención médica están profundamente comprometidos con la protección de los niños y con garantizar los resultados más seguros posibles. Sin embargo, a pesar de las mejores intenciones, pueden ocurrir daños.
Cada niño que ingresa en un hospital inicia un proceso complejo. Los riesgos de sufrir daños pueden estar presentes en cualquier punto de la cadena asistencial, en cualquiera de los cientos de pasos que se dan desde el momento en que el paciente llega hasta que regresa a casa sano y salvo. Cuando los hospitales se aíslan, corren el riesgo de repetir errores que otros han cometido o que han aprendido a prevenir. Cuando comparten conocimientos, evitan daños prevenibles.
Por eso, en 2005 el Congreso aprobó la Ley de Seguridad del Paciente, lo que dio lugar a un nuevo y singular tipo de organización en el sector sanitario llamada Organización de Seguridad del Paciente (OSP), un lugar donde se pueden recopilar, agregar y analizar los datos hospitalarios sin temor a responsabilidades legales gracias a las protecciones federales de confidencialidad.
“No hay nada más eficaz para mejorar colectivamente la prevención de daños en la atención pediátrica”, afirmó Sandip Godambe, MD, PhD, director médico de Rady Children's Health Orange County. “Esto nos permite aprender de los errores, en lugar de ocultarlos. No existe otro ámbito donde los hospitales puedan sentirse seguros al hacerlo”.
En 2019, la Oficina del Inspector General constató que casi todos los hospitales generales de cuidados intensivos que colaboran con una Organización de Seguridad del Paciente (OSP) consideran beneficiosa dicha colaboración. Entre estos hospitales, el 80 % informó que los análisis y la información proporcionada por la OSP sobre incidentes de seguridad del paciente han sido fundamentales para prevenir sucesos similares. Actualmente existen más de 100 OSP registradas a nivel federal en todo el país. Solo una se centra exclusivamente en la seguridad infantil.
La Organización de Servicios de Atención Primaria de Salud Infantil (PSO) de la Asociación de Hospitales Infantiles (CHA), integrada por casi 60 hospitales infantiles de 30 estados, ha dedicado la última década a perfeccionar un marco de aprendizaje que puede servir de modelo para otros. Ha analizado más de 2800 incidentes, emitido 4253 alertas tempranas, organizado más de 200 sesiones de aprendizaje de casos, compartido 17 alertas sobre seguridad del paciente y desarrollado diversos recursos prácticos para hospitales.
Gracias a que casi el 100% de sus miembros aportan datos sobre incidentes de seguridad, el marco de aprendizaje de la PSO se ha convertido en un sistema fiable para identificar precozmente los riesgos pediátricos y proporcionar estrategias de mitigación antes de que se produzcan daños.
“En el centro de todo están los niños y sus familias”, dijo el Dr. Godambe, quien también es copresidente de la Organización de Servicios Públicos de Salud Infantil. “Se trata de un error de medicación evitado. Un diagnóstico aclarado. Un proceso rediseñado para que la experiencia del próximo paciente sea más segura que la del anterior”.
Tres elementos clave de un marco eficaz
Si bien todas las organizaciones de servicios de salud pública (OSP) cuentan con protecciones de confidencialidad, ninguna funciona exactamente igual. El marco de aprendizaje compartido de la OSP de Salud Infantil consta de tres elementos centrales:
- Intercambio de datos: El motor de PSO es el envío de informes de incidentes de seguridad por parte de los hospitales miembros. Los daños graves en hospitales infantiles son poco frecuentes, por lo que la recopilación de estos incidentes de casi 60 hospitales infantiles proporciona una visión amplia de los riesgos. El PSO de Salud Infantil analiza los informes, identifica patrones y destaca las prioridades. Estos análisis sirven de base para la programación y los productos del PSO, y los hospitales pueden acceder fácilmente al análisis anonimizado en un repositorio en línea y consultar planes de acción específicos para mitigar los riesgos.
- Reuniones semanales: Cada semana, los hospitales participan en una reunión de seguridad multicéntrica inspirada en las reuniones diarias de seguridad que se realizan en los hospitales. Estas reuniones permiten detectar y alertar precozmente sobre posibles riesgos y ofrecen un foro para solicitar asesoramiento sobre desafíos específicos. Este enfoque surgió tras años de pruebas piloto y ajustes, y se validó con un estudio retrospectivo de cinco años. Año tras año, los miembros consideran que esta es la parte más valiosa de su participación en la PSO.
- Presentaciones periódicas: Dos veces al mes, los miembros presentan un caso práctico sobre un incidente de seguridad en formato de seminario web, seguido de un debate. Anualmente, la PSO organiza una conferencia donde los miembros escuchan a líderes de opinión del sector de la seguridad y comparten sus propias presentaciones.
En conjunto, estos tres elementos crean un sistema de aprendizaje que transforma las experiencias individuales en sabiduría colectiva. Y esta sabiduría no se limita a los hospitales participantes. Dado que los niños reciben atención en todos los entornos, la PSO difunde la información a través de publicaciones, advertencias de seguridad , alertas , evaluaciones de riesgos y guías prácticas.
Estudio de caso: Kit de herramientas de diagnóstico
En 2018, el equipo de PSO detectó una tendencia preocupante. Más de la mitad de los hospitales infantiles informaron que los fallos de comunicación eran uno de los principales factores que contribuían a los errores de diagnóstico, la segunda causa principal de daños.
En respuesta, la PSO creó un conjunto de herramientas de diagnóstico . Elaborado a partir de datos agregados, aportaciones de expertos y comentarios de los miembros —todo ello posible gracias a las protecciones federales otorgadas a las PSO—, el conjunto de herramientas ofrece a los hospitales formas estructuradas de mejorar la comunicación durante el proceso de diagnóstico.
El componente principal del conjunto de herramientas, una plantilla de pausa diagnóstica, garantiza que el equipo de atención se tome un momento para evaluar su diagnóstico y que ninguna voz quede sin ser escuchada en el proceso de diagnóstico.
El equipo de mejora de la calidad (MC) de CHA dirigió un proyecto piloto para evaluar la usabilidad y el valor de la pausa de atención mediante un enfoque de MC. «No existen muchas intervenciones aplicadas como esta en la literatura. Esta es una de las primeras», afirmó Elise Buckwalter, MSN, CPNP-AC, CPHQ, consultora de mejora de la calidad clínica de CHA que dirigió el proyecto piloto.
Este conjunto de herramientas se ha utilizado en 19 países, lo que demuestra que las lecciones aprendidas por unos pocos pueden mejorar la atención médica en todo el mundo.
El poder de las PSO
Con una Organización de Seguridad del Paciente (OSP), los hospitales no necesitan sufrir daños para aprender de ellos. Al utilizar las protecciones únicas que se brindan a las OSP, los esfuerzos en materia de seguridad avanzan más rápido y tienen mayor alcance.
Cuando un miembro informa de un caso, los demás se benefician. Cuando una reunión de expertos revela un nuevo riesgo, los hospitales de todo el país toman medidas al respecto. Los manuales, las advertencias y las mejores prácticas, basados en la información proporcionada por los informes voluntarios, permiten a todos los hospitales prevenir daños.
Pero se necesita algo más que la existencia de una organización de seguridad del sector; se necesita un marco fiable de aprendizaje compartido para que ningún incidente de seguridad se repita jamás y, en última instancia, para que no se produzca ningún daño evitable.
Emily Tooley, MSN, RN, CPPS, CPHQ, es directora sénior de seguridad del paciente en la Asociación de Hospitales Infantiles.
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