Pourquoi c'est important
Lorsqu'un enfant de huit ans asthmatique se présente aux urgences pour une respiration sifflante, certains urgentistes ne voient qu'une simple exacerbation de sa maladie. Nana Twum-Danso, médecin urgentiste, lorsqu'elle examinait un tel patient, outre le diagnostic et le traitement, s'intéressait également à son lieu de résidence, à sa famille, à son quartier et à la présence éventuelle de moisissures ou de fumeurs au domicile.
« De nos jours, un enfant asthmatique ne devrait pas avoir besoin d'être vu aux urgences », explique Twum-Danso, vice-présidente principale de Institute for Healthcare Improvement (IHI). « Nous disposons de traitements efficaces pour contrôler l'inflammation et d'inhalateurs de secours. Nous avons mené de nombreuses actions de sensibilisation sur la prévention des crises d'asthme. »
Autrement dit, le contexte social est important. En tant que médecin, Twum-Danso s'interrogeait sur le rôle des soins de santé dans la prise en charge des problèmes sous-jacents qui influencent la vie de ses patients. « On traite l'asthme, mais ensuite on renvoie l'enfant chez lui et il arrive qu'un mois plus tard, il revienne aux urgences », a-t-elle expliqué. « Ce genre de cas me pesait. En faisons-nous assez ? Pourrions-nous faire davantage ? »
L'intérêt de Twum-Danso pour les déterminants sociaux de la santé, et son enfance au Ghana – où elle a constaté de nombreux décès dus à des maladies évitables – l'ont finalement amenée à se spécialiser en médecine préventive et en santé publique. « J'ai décidé de suivre ma passion et de m'attaquer aux causes systémiques qui expliquent pourquoi certaines personnes sont plus susceptibles de tomber malades que d'autres », se souvient-elle. « J'appréciais le contact direct avec chaque patient et l'immédiateté du diagnostic et du traitement aux urgences, mais j'étais aussi profondément intéressée par la santé des populations et les mesures préventives que nous devions développer collectivement. » Elle ajoute : « Améliorer la qualité de l'air et de l'eau, l'assainissement, la nutrition, la sécurité des logements, des routes, des transports, etc., peut avoir un impact considérable sur la vie de millions de personnes. J'étais enthousiaste à l'idée de pouvoir travailler à cette échelle. »
Dans l'entretien qui suit, Twum-Danso s'appuie sur son expérience en médecine et en santé publique pour décrire l'influence de la COVID-19 sur la relation entre les soins de santé et la santé publique et ce que cela pourrait signifier pour l'avenir.
En faisant un bon usage des données
Dans les pays où les soins cliniques sont principalement assurés par le système public, le partage de données entre les soins cliniques et la santé publique est généralement efficace, car il s'agit d'un seul et même système. Dans les pays où les soins de santé sont principalement privés, les efforts d'intégration des systèmes de données étaient moindres avant la pandémie de COVID-19, ce qui complique le partage des données. Aux États-Unis, durant les premiers mois de la pandémie, il était difficile de suivre l'évolution de la situation clinique et d'intégrer les données aux systèmes de données de santé publique. Je pense que la pandémie a créé des ponts – ou, à bien des égards, a imposé la création de ponts – entre les soins cliniques et la santé publique dans des contextes où cela n'existait pas auparavant.
Maintenant que nous entamons la troisième année de la pandémie, de nombreux pays utilisent des systèmes de collecte de données plus rapides pour suivre le nombre de cas, de décès et d'hospitalisations liés à la COVID-19. J'espère que nous pourrons tirer des enseignements de leurs méthodes de collecte et d'analyse fréquentes des données et les appliquer à d'autres domaines de la santé publique et des soins de santé.
Sur la pandémie en tant que problème à la fois clinique et de santé publique
Nous, professionnels de la santé et de la santé publique, devons unir nos efforts pour améliorer la qualité de la santé , et pas seulement les soins. Dès la première année de la pandémie, alors que nous découvrions la COVID-19, il est apparu clairement que les personnes obèses, hypertendues ou diabétiques étaient plus susceptibles de développer une forme grave de la maladie et d'en mourir. Il s'agit là de pathologies, bien sûr, mais aux États-Unis, par exemple, plus de 40 % de la population est obèse . Cela signifie que lorsqu'une personne souffrant d'obésité morbide est hospitalisée en soins intensifs sous respirateur, ce n'est plus seulement un problème clinique, mais aussi un problème de santé publique. En creusant davantage, on constate que ces maladies chroniques sont plus fréquentes dans les populations à faibles revenus. Ce sont précisément ces populations qui occupent le plus souvent des emplois en contact direct avec la clientèle, comme les employés de supermarché et les chauffeurs de bus. Ils ne pouvaient pas télétravailler au début de la pandémie. Et comme nous l'avons vu aux États-Unis, ces populations étaient composées de manière disproportionnée de personnes de couleur. Ainsi, lorsque nous élargissons notre perspective au-delà du patient atteint de la COVID-19 en soins intensifs et en difficulté respiratoire, nous commençons à percevoir la convergence de problèmes macroéconomiques tels que le statut socio-économique, les perspectives d'emploi et le racisme institutionnel. Ces facteurs déterminent qui est susceptible d'être exposé au virus au travail et de développer une forme grave de la maladie nécessitant une hospitalisation, notamment en raison de maladies chroniques comme le diabète et l'obésité. C'est ce type de lien entre la médecine clinique et la santé publique dont je parle.
Aborder les maladies chroniques comme des problèmes à la fois cliniques et de santé publique
Nous savions déjà, bien avant la COVID-19, à quel point le diabète, l'hypertension et l'obésité pouvaient être dévastateurs pour la santé. Pensons aux personnes qui finissent par être dialysées à cause d'un diabète mal contrôlé, ou aux personnes d'âge moyen victimes d'un AVC dû à une hypertension non traitée. Ces situations sont dramatiques pour les individus et leurs familles, mais elles sont aussi tragiques pour la société, car elles sont évitables. De même qu'il a été bénéfique d'appréhender la COVID-19 sous un angle à la fois de santé publique et clinique, ne devrions-nous pas nous attaquer aux facteurs contribuant au diabète, à l'hypertension et à l'obésité au sein d'une population, dans une perspective préventive ? Ne devrions-nous pas, par exemple, examiner l'aménagement des quartiers, les transports en commun, l'accessibilité financière des aliments disponibles dans les commerces de proximité et la disponibilité d'options saines ?
Sur les risques liés à la priorité accordée aux soins cliniques au détriment de la santé publique
En tant que professionnelle de santé publique, j'ai trouvé les discussions sur les « interventions non pharmaceutiques » durant la première année de la pandémie très préoccupantes. Cette expression m'a profondément agacée car elle oppose de fait la médecine clinique à la santé publique. Qualifier de non pharmaceutiques des interventions comme le port du masque et la distanciation sociale laissait entendre que les médicaments et autres produits pharmaceutiques étaient la norme et que ces autres mesures étaient moins prioritaires en attendant leur mise au point. Or, comme seule une très faible proportion de la population aura besoin de soins médicaux pour la COVID-19, les interventions non pharmaceutiques sont heureusement importantes pour nous tous. Bien sûr, les vaccins font partie des interventions pharmaceutiques, mais comme nous le constatons aujourd'hui, en cette troisième année de pandémie, ils ne dispensent pas nécessairement du maintien des stratégies préventives de base telles que le port du masque, l'hygiène des mains et l'hygiène respiratoire.
Pour accorder autant d'importance à la santé publique qu'aux soins cliniques, les mots ont leur importance. Les fonds alloués à la recherche sont essentiels. Les investissements dans les systèmes de données sont cruciaux. Si les hôpitaux disposent de bons systèmes de données, par exemple, mais que les systèmes de santé publique sont défaillants, ou que les liens entre nos différents systèmes sont insuffisants, comment pouvons-nous espérer de bons résultats ? On ne peut améliorer ce qu'on ne voit pas, n'est-ce pas ? Nous devons rendre les données de santé publique aussi visibles que les données cliniques si nous voulons améliorer la santé des populations, et non seulement celle des individus.
Ce qui m'inquiète aussi, c'est la façon dont beaucoup de responsables politiques semblent adapter les restrictions sanitaires à la situation dans les hôpitaux. Notre système de santé est saturé. Les hôpitaux sont pleins. Alors, on nous dit d'imposer le port du masque. Une fois que les hôpitaux seront moins saturés, on pourra l'enlever. C'est une façon bien arbitraire de gérer un problème de santé publique aussi vaste et généralisé. Il faut faire les deux. On ne peut pas négliger la santé publique simplement parce que les hôpitaux ne sont pas pleins. Il faut trouver un meilleur équilibre.
Sur la nécessité d'une approche plus holistique de la santé et des soins de santé
Un responsable de la santé publique à la tête d'un district, d'un État ou d'un pays sait précisément qui fait partie de la population qu'il sert. En revanche, les établissements de santé considèrent généralement comme leur population les personnes qui se présentent à leurs portes. Il est essentiel de trouver des moyens de combler ces lacunes. En effet, si les établissements de santé ne pensent qu'aux patients qui franchissent leurs portes, et si la santé publique se concentre uniquement sur la prévention et la promotion de la santé au sein des communautés, sans prendre suffisamment en compte l'ensemble du parcours de soins, nous n'atteindrons pas notre objectif commun d'améliorer la santé de la population. Chacun d'entre nous peut avoir besoin de soins médicaux ponctuels pour soigner une maladie ou dépister une affection évitable, mais les soins médicaux ne représentent qu'une petite partie de ce qui contribue à la santé globale. Par conséquent, plus nous pourrons créer de liens entre la médecine clinique et la santé publique, mieux nous serons en mesure de servir la population.
Nous devons adopter une vision systémique de la population. Il est essentiel d'harmoniser les incitations pour parvenir à cette vision globale. Cela impliquerait un changement de paradigme complet sur notre conception des soins de santé et de la santé publique, sur ce que les gens sont prêts à payer et sur l'équilibre à trouver entre prévention, promotion de la santé et soins cliniques. C'est possible. Cela exige une réflexion audacieuse et des mesures rigoureuses pour garantir notre responsabilité. En analysant les données et en adaptant et en tirant des enseignements au fur et à mesure de leur collecte, nous pourrons atteindre nos objectifs à l'échelle de la population.
Note de la rédaction : Cet entretien a été raccourci et clarifié.
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