Por qué es importante
Cuando un niño de ocho años con antecedentes de asma acude al servicio de urgencias con sibilancias, algunos profesionales sanitarios solo ven a un niño con una exacerbación de su afección. Cuando Nana Twum-Danso, MD, MPH, FACPM, atendía a un paciente como médico de urgencias, además de abordar el diagnóstico clínico y el tratamiento, también se preguntaba sobre su domicilio, su familia y su vecindario, y si había moho o fumadores en su hogar.
“Hoy en día, un niño con asma no debería necesitar atención en urgencias”, explicó Twum-Danso, vicepresidenta sénior global del Institute for Healthcare Improvement (IHI). “Contamos con buenos tratamientos para controlar la inflamación e inhaladores de rescate. Hemos realizado mucha educación sobre cómo prevenir un ataque de asma”.
En otras palabras, el contexto social importa. Como médica en ejercicio, Twum-Danso se preguntaba sobre el papel de la atención médica al abordar los problemas subyacentes que influyen en la vida de sus pacientes. "Tratamos el asma, pero luego enviamos al niño de vuelta a casa y quizás en un mes vuelva [a urgencias]", continuó. "Ese tipo de casos solían agobiarme. ¿Estamos haciendo lo suficiente? ¿Podríamos hacer más?"
El interés de Twum-Danso por abordar los determinantes sociales de la salud, además de haber nacido y crecido en Ghana —donde presenció numerosas muertes por enfermedades prevenibles—, la impulsó a especializarse en medicina preventiva y salud pública. "Decidí seguir mi pasión e intentar abordar las razones sistémicas por las que algunas personas tienen más probabilidades de enfermarse que otras", recordó. "Me encantaba la interacción personalizada en la atención individualizada y la inmediatez del diagnóstico y el tratamiento en urgencias, pero había otra parte de mí que estaba aún más interesada en pensar en la salud de la población y en las medidas preventivas que debíamos implementar más como sociedad". Añadió: "Mejorar la calidad del aire, la calidad del agua, el saneamiento, la nutrición, la seguridad de los hogares, las carreteras, el transporte, etc., puede tener un gran impacto en la vida de millones de personas. Me entusiasmaba la posibilidad de trabajar a esa escala".
En la siguiente entrevista, Twum-Danso aprovecha su experiencia tanto en medicina como en salud pública para describir la influencia de la COVID-19 en la relación entre la atención médica y la salud pública y lo que podría significar para el futuro.
Sobre el buen uso de los datos
En países donde la atención clínica se proporciona principalmente por el sistema público, se observará un intercambio de datos bastante eficaz entre la atención clínica y la salud pública, ya que se trata de un solo sistema. En países donde la atención médica es principalmente privada, no se había hecho tanto esfuerzo por integrar los sistemas de datos antes de la pandemia de COVID-19, lo que dificulta el intercambio de datos. En Estados Unidos, durante los primeros meses de la pandemia, fue difícil realizar un seguimiento de la evolución clínica e integrar los datos con los sistemas de datos de salud pública. Creo que la pandemia ha creado puentes —o, en muchos sentidos, ha forzado la creación de puentes— entre la atención clínica y la salud pública en entornos donde aún no existían.
Ahora que estamos en el tercer año de la pandemia, muchos países están utilizando sistemas de recopilación de datos más oportunos para rastrear el número de casos, muertes y hospitalizaciones generadas por la COVID-19. Espero que podamos aprender de cómo desarrollaron la capacidad para la recopilación y el análisis frecuentes de datos y aplicarla a otras áreas de la salud pública y la atención médica.
Sobre la pandemia como problema clínico y de salud pública
Quienes trabajamos en el sector salud y la salud pública debemos avanzar en la misma dirección para mejorar la calidad de la salud , no solo la atención médica. Durante el primer año de la pandemia, a medida que aprendíamos sobre la COVID-19, se hizo evidente que las personas obesas, con presión arterial alta y diabetes tenían más probabilidades de enfermarse gravemente por COVID y morir a causa de ella. Esas son afecciones clínicas, por supuesto, pero en EE. UU., por ejemplo, más del 40 % de la población es obesa . Eso significa que ya no es solo un problema clínico cuando alguien con obesidad mórbida tiene COVID en la UCI con un respirador. También es un problema de salud pública. Y, al profundizar en este problema, se descubre que estas enfermedades crónicas son más comunes en las poblaciones de bajos ingresos. Estas son las mismas poblaciones que tienen más probabilidades de tener trabajos presenciales de cara al cliente, como los trabajadores de supermercados y los conductores de autobús. No podían trabajar desde casa cuando comenzó la pandemia. Y, como vimos en EE. UU., estas poblaciones eran desproporcionadamente personas de color. Así, al ampliar nuestra perspectiva más allá del paciente individual con COVID-19 en la UCI con dificultades para respirar, empezamos a ver la confluencia de cuestiones macro, como el nivel socioeconómico, las oportunidades laborales y el racismo institucional, que determinan quién tiene más probabilidades de estar expuesto al virus debido al trabajo y enfermar lo suficiente como para ser hospitalizado por enfermedades crónicas como la diabetes y la obesidad. Ese es el tipo de vínculo entre la medicina clínica y la salud pública del que hablo.
Sobre el abordaje de las enfermedades crónicas como problemas clínicos y de salud pública
Sabíamos lo devastadores que pueden ser la diabetes, la hipertensión y la obesidad para la salud mucho antes de la COVID. Pensemos en las personas que terminan en diálisis debido a una diabetes mal controlada o en las personas de mediana edad que sufren un derrame cerebral debido a una hipertensión sin tratar. Estas situaciones son devastadoras para las personas y las familias, pero también son trágicas para la sociedad porque son prevenibles. Así como ha habido beneficios al abordar la COVID desde perspectivas tanto de salud pública como clínicas, ¿no deberíamos abordar los factores que contribuyen a la diabetes, la hipertensión y la obesidad en una población de forma preventiva? ¿No deberíamos, por ejemplo, analizar el diseño estructural de los barrios, el transporte público, la asequibilidad de los alimentos disponibles en los supermercados y si las personas tienen opciones saludables?
Sobre los riesgos de priorizar la atención clínica y descuidar la salud pública
Como profesional de la salud pública, me resultaron muy preocupantes los debates sobre las "intervenciones no farmacéuticas" durante el primer año de la pandemia. La frase me irritó mucho porque, en esencia, contrapone la medicina clínica a la salud pública. Denominar intervenciones [como el uso de mascarillas y el distanciamiento social] como no farmacéuticas sugería que la opción predeterminada eran los medicamentos clínicos u otros productos farmacéuticos, y que estos otros aspectos eran menos prioritarios mientras esperábamos la llegada de los medicamentos. Sin embargo, dado que solo una pequeña proporción de la población necesitará atención clínica para la COVID-19, afortunadamente, las intervenciones no farmacéuticas son importantes para todos. Por supuesto, las vacunas entran en la categoría de intervenciones farmacéuticas, pero como vemos ahora, en el tercer año de la pandemia, las vacunas no eliminan necesariamente la necesidad de las estrategias preventivas básicas de uso de mascarillas, higiene de manos e higiene respiratoria.
Para valorar la salud pública tanto como valoramos la atención clínica, las palabras importan. El dinero invertido en investigación importa. La inversión en sistemas de datos importa. Si tenemos buenos sistemas de datos en los hospitales, por ejemplo, pero deficientes en los sistemas de salud pública, o conexiones inadecuadas entre nuestros diversos sistemas de datos, ¿cómo podemos esperar buenos resultados? No podemos mejorar lo que no vemos, ¿verdad? Debemos hacer que los datos de salud pública sean tan visibles como los datos clínicos si queremos mejorar la salud de las poblaciones, no solo de las personas.
Otra cosa que me preocupa es cómo muchos funcionarios públicos parecen estar ajustando las restricciones de salud pública a lo que ocurre en los hospitales. Nuestro sistema de salud está colapsado. Los hospitales se están saturando. Así que, implementemos el uso obligatorio de mascarillas. Una vez que el volumen hospitalario disminuya, podrán quitarse la mascarilla. Parece una forma arbitraria de gestionar un problema de salud pública tan grave y generalizado. Necesitamos ambas cosas. No podemos restarle importancia a la salud pública solo porque los hospitales no estén llenos. Tiene que haber un mejor equilibrio.
Sobre la necesidad de un enfoque más holístico de la salud y la atención sanitaria
Un responsable de salud pública a cargo de un distrito, estado o país tiene muy claro quiénes forman parte de la población a la que atiende. En cambio, la atención médica, en general, considera a las personas que ingresan a sus instalaciones como su población. Necesitamos encontrar maneras de superar estas brechas. Porque, si la atención médica solo piensa en quienes ingresan a sus instalaciones, y la salud pública solo piensa en la prevención y la promoción de la salud en las comunidades, y no en todo el espectro de la atención, no lograremos nuestro objetivo colectivo de mejorar la salud de las personas. Cada uno de nosotros puede necesitar atención clínica de vez en cuando para curar una enfermedad o detectar una enfermedad prevenible, pero la atención médica es solo una pequeña parte de lo que contribuye a la salud general. Por lo tanto, cuantos más puentes podamos construir entre la medicina clínica y la salud poblacional, mejor podremos servir al público.
Necesitamos crear una visión sistémica de la población. Debemos asegurarnos de que los incentivos estén alineados para lograr esa visión a nivel poblacional. Esto requeriría un cambio radical en nuestra concepción de la atención médica y la salud pública, en lo que la gente está dispuesta a pagar y en cómo encontrar el equilibrio entre la prevención, la promoción de la salud y la atención clínica. Es posible. Requiere un pensamiento audaz y medidas rigurosas para responsabilizarnos. Si monitoreamos los datos y nos adaptamos y aprendemos constantemente a medida que los obtenemos, podremos alcanzar los objetivos a nivel poblacional.
Nota del editor: Esta entrevista ha sido editada para mayor brevedad y claridad.
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