Por que isso importa
Quando uma criança de oito anos com histórico de asma chega ao pronto-socorro com chiado no peito, alguns médicos do pronto-socorro veem apenas uma criança com uma exacerbação da doença. Quando Nana Twum-Danso, MD, MPH, FACPM, atendia um paciente assim no pronto-socorro, além de abordar o diagnóstico clínico e o tratamento, ela também se perguntava sobre onde a criança morava, sobre sua família e vizinhança, e se havia mofo ou fumantes em casa.
“Nos dias de hoje, uma criança com asma não deveria precisar ser atendida no pronto-socorro”, explicou Twum-Danso, vice-presidente sênior global do Institute for Healthcare Improvement (IHI). “Temos bons tratamentos para controlar a inflamação e inaladores de alívio. Investimos muito em educação sobre como prevenir uma crise de asma.”
Em outras palavras, o contexto social importa. Como médica, Twum-Danso questionava o papel do sistema de saúde no enfrentamento dos problemas subjacentes que afetavam a vida de seus pacientes. “Tratamos a asma, mas depois mandamos a criança de volta para casa e, talvez, dentro de um mês, ela volte [ao pronto-socorro]”, continuou. “Esses tipos de casos costumavam me desgastar. Será que estamos fazendo o suficiente? Será que poderíamos fazer mais?”
O interesse de Twum-Danso em abordar os determinantes sociais da saúde e o fato de ter nascido e crescido em Gana — onde presenciou muitas mortes por doenças evitáveis — a motivaram a buscar especialização em medicina preventiva e saúde pública. “Decidi seguir minha paixão e tentar abordar as razões sistêmicas pelas quais algumas pessoas são mais propensas a adoecer do que outras”, recordou. “Eu adorava a interação individualizada no atendimento ao paciente e a rapidez do diagnóstico e tratamento no pronto-socorro, mas havia outra parte de mim ainda mais interessada em pensar na saúde da população e nas medidas preventivas que precisávamos adotar mais como sociedade.” Ela acrescentou: “Melhorar a qualidade do ar, da água, o saneamento básico, a nutrição, a segurança das casas, das estradas, do transporte, etc., pode ter um impacto enorme na vida de milhões de pessoas. Eu estava entusiasmada com o potencial de trabalhar nessa escala.”
Na entrevista a seguir, Twum-Danso utiliza sua experiência tanto na medicina quanto na saúde pública para descrever a influência da COVID-19 na relação entre assistência médica e saúde pública, e o que isso pode significar para o futuro.
Sobre como aproveitar bem os dados
Em países onde a assistência clínica é fornecida principalmente pelo sistema público, observa-se um compartilhamento de dados bastante eficiente entre a assistência clínica e a saúde pública, pois se trata de um sistema único. Em países onde a assistência médica é predominantemente privada, não havia um esforço tão grande para integrar os sistemas de dados antes da pandemia de COVID-19, o que dificulta o compartilhamento de dados. Nos EUA, durante os primeiros meses da pandemia, foi difícil acompanhar os acontecimentos clínicos e integrar os dados aos sistemas de dados de saúde pública. Acredito que a pandemia criou pontes — ou, de muitas maneiras, forçou a criação de pontes — entre a assistência clínica e a saúde pública em contextos onde isso não ocorria antes.
Agora que estamos no terceiro ano da pandemia, muitos países estão utilizando sistemas de coleta de dados mais oportunos para monitorar o número de casos, óbitos e hospitalizações decorrentes da COVID-19. Tenho esperança de que possamos aprender com a forma como eles desenvolveram a capacidade de coletar e analisar dados com frequência e aplicar esse conhecimento a outras áreas da saúde pública e da assistência médica.
Sobre a pandemia enquanto questão clínica e de saúde pública
Nós, profissionais da saúde e da saúde pública, precisamos remar na mesma direção para melhorar a qualidade da saúde , e não apenas a assistência médica. No primeiro ano da pandemia, enquanto aprendíamos sobre a COVID-19, ficou claro que pessoas obesas, com pressão alta e diabetes tinham maior probabilidade de adoecer gravemente e morrer por causa da COVID. Essas são condições clínicas, é claro, mas nos EUA, por exemplo, mais de 40% da população é obesa . Isso significa que não é mais apenas um problema clínico quando alguém com obesidade mórbida contrai COVID na UTI e precisa de ventilação mecânica. É também um problema de saúde pública. E, ao analisarmos esse problema mais a fundo, descobrimos que essas doenças crônicas são mais comuns em populações de baixa renda. Essas são as mesmas populações que têm maior probabilidade de ocupar cargos presenciais de atendimento ao público — como funcionários de supermercado e motoristas de ônibus. Eles não podiam trabalhar de casa quando a pandemia começou. E, como vimos nos EUA, essas populações eram desproporcionalmente compostas por pessoas negras e pardas. Portanto, quando ampliamos nossa perspectiva, deixando de focar apenas no paciente individual com COVID-19 na UTI, lutando para respirar, começamos a perceber a confluência de questões macro, como status socioeconômico, oportunidades de emprego e racismo institucional, que determinam quem tem maior probabilidade de ser exposto ao vírus no trabalho e de adoecer o suficiente para ser hospitalizado devido a doenças crônicas como diabetes e obesidade. É desse tipo de ponte entre a medicina clínica e a saúde pública que estou falando.
Ao abordar as doenças crônicas como questões clínicas e de saúde pública, surge a questão de como lidar com elas.
Já sabíamos o quão devastadoras a diabetes, a hipertensão e a obesidade podem ser para a saúde muito antes da COVID. Pense nas pessoas que acabam em diálise por causa de diabetes mal controlada ou em pessoas de meia-idade que sofrem um AVC devido à hipertensão não tratada. Essas situações são devastadoras para os indivíduos e suas famílias, mas também são trágicas para a sociedade, porque são evitáveis. Assim como houve benefícios em analisar a COVID sob as perspectivas da saúde pública e da clínica, não deveríamos abordar os fatores que contribuem para a diabetes, a hipertensão e a obesidade em uma população de forma preventiva? Não deveríamos, por exemplo, analisar o planejamento urbano dos bairros, o transporte público e a acessibilidade dos alimentos disponíveis nos supermercados locais, e se as pessoas têm acesso a opções saudáveis?
Sobre os riscos de priorizar o atendimento clínico em detrimento da saúde pública.
Como profissional de saúde pública, achei as discussões sobre “intervenções não farmacêuticas” durante o primeiro ano da pandemia muito preocupantes. A expressão me incomodou bastante porque, essencialmente, coloca a medicina clínica em oposição à saúde pública. Chamar intervenções [como máscaras e distanciamento social] de não farmacêuticas sugeria que a prioridade padrão seriam medicamentos clínicos ou outros produtos farmacêuticos, e que essas outras coisas seriam menos importantes enquanto esperávamos pelos medicamentos. Mas, como apenas uma pequena parcela da população precisará de atendimento clínico para a COVID-19, felizmente, as intervenções não farmacêuticas são importantes para todos nós. É claro que as vacinas se enquadram na categoria de intervenções farmacêuticas, mas, como vemos agora, no terceiro ano da pandemia, as vacinas não eliminam necessariamente a necessidade das estratégias básicas de prevenção, como o uso de máscaras, a higiene das mãos e a higiene respiratória.
Para valorizarmos a saúde pública tanto quanto valorizamos o atendimento clínico, as palavras importam. O investimento em pesquisa importa. Os investimentos em sistemas de dados importam. Se tivermos bons sistemas de dados em hospitais, por exemplo, mas sistemas de dados deficientes nos sistemas de saúde pública, ou conexões inadequadas entre nossos diversos sistemas de dados, como podemos esperar bons resultados? Não podemos melhorar o que não podemos ver, certo? Precisamos tornar os dados de saúde pública tão visíveis quanto os dados clínicos se quisermos melhorar a saúde das populações, e não apenas dos indivíduos.
Outra coisa que me preocupa é como muitos funcionários públicos parecem estar ajustando as restrições de saúde pública de acordo com o que acontece nos hospitais. Nosso sistema de saúde está sobrecarregado. Os hospitais estão ficando lotados. Então, vamos instituir o uso obrigatório de máscaras. Assim que o volume de pacientes nos hospitais diminuir, você pode tirar a máscara. Parece uma maneira tão arbitrária de lidar com um problema de saúde pública tão grande e generalizado. Precisamos fazer as duas coisas. Não podemos desconsiderar a saúde pública só porque os hospitais não estão lotados. Tem que haver um equilíbrio melhor.
Sobre a necessidade de uma abordagem mais holística à saúde e aos cuidados de saúde.
Um profissional de saúde pública responsável por um distrito, estado ou país tem muita clareza sobre quem está incluído na população que atende. A área da saúde, por outro lado, em sua maioria, considera as pessoas que entram em seus serviços como sua população. Precisamos encontrar maneiras de superar essas lacunas. Porque, se a área da saúde pensar apenas em quem entra em seus serviços, e a saúde pública pensar apenas em prevenção e promoção da saúde nas comunidades, sem considerar suficientemente todo o espectro de cuidados, não alcançaremos nosso objetivo coletivo de melhorar a saúde das pessoas. Cada um de nós pode precisar de atendimento clínico de tempos em tempos para curar uma doença ou rastrear uma doença evitável, mas o atendimento médico é apenas uma pequena parte do que contribui para a saúde geral. Portanto, quanto mais pontes pudermos construir entre a medicina clínica e a saúde populacional, melhor poderemos servir o público.
Precisamos criar uma visão sistêmica da população. Precisamos garantir que os incentivos estejam alinhados para alcançar essa visão em nível populacional. Isso exigiria uma mudança completa de paradigma em como pensamos sobre saúde e saúde pública, o que as pessoas estão dispostas a pagar e como encontramos o equilíbrio entre prevenção e promoção da saúde e assistência clínica. É possível. Requer pensamento arrojado e medidas rigorosas para nos responsabilizarmos. Se monitorarmos os dados e continuarmos nos adaptando e aprendendo à medida que os dados chegam, podemos alcançar os objetivos em nível populacional.
Nota do editor: Esta entrevista foi editada para maior concisão e clareza.
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