L’erreur est humaine – Concevoir pour la sécurité est essentiel : Pourquoi les facteurs humains sont importants dans le domaine de la santé
Summary
- La réalisation de la sécurité exige la conception intentionnelle de systèmes qui optimisent l'expertise et les performances du personnel soignant dévoué.
Les scientifiques et experts en sécurité savent depuis longtemps que l'être humain est imparfait et sujet à l'erreur. Malgré ce constat, les efforts déployés pour améliorer la sécurité se sont principalement concentrés sur l'optimisation des performances humaines au contact direct des patients, négligeant souvent la construction d'un système de santé plus sûr. Le terme « erreur » est utilisé indifféremment avec ceux d'« accident » et de « préjudice », focalisant l'attention sur les causes des préjudices sur le comportement humain et les solutions sur l'élimination totale des erreurs humaines, au détriment des causes systémiques profondes de l'erreur et des mécanismes de prévention.
Les racines des facteurs humains et de la sécurité
L'ergonomie est depuis longtemps un élément essentiel de la conception des systèmes, intégrée aux industries aéronautique, militaire et nucléaire depuis le milieu du XXe siècle. Les travaux novateurs de Jeffrey Cooper, pionnier de la sécurité en anesthésie, et du chirurgien pédiatrique Lucian Leape, qui a donné son nom au groupe de réflexion sur la sécurité des patients de l'IHI, l' Institut Lucian Leape de l'IHI , ont révélé des facteurs critiques associés aux événements indésirables dans le domaine de la santé. Parmi ceux-ci figurent la surcharge cognitive, la conception inadéquate des équipements et des systèmes, les problèmes de communication et l'importance cruciale de la conception des systèmes. Cooper, Leape et d'autres ont fait appel à des experts extérieurs au secteur de la santé afin d'améliorer la sécurité des soins. Par exemple, James Reason, spécialiste de l'erreur humaine et de la théorie des accidents, a souligné que la sécurité est une propriété en constante évolution d'un système dynamique, que les erreurs sont fréquentes et normales, que les accidents doivent être considérés comme des défaillances systémiques plutôt que comme la faute d'un individu, et que les solutions doivent privilégier la conception intentionnelle et l'amélioration continue des systèmes.
Trois ans plus tard, le rapport « L’erreur est humaine » a galvanisé le mouvement pour la sécurité des patients. Il a sensibilisé le public et l’ensemble du secteur de la santé aux erreurs médicales accidentelles, jugées largement évitables. Le rapport préconisait des changements systémiques, notamment l’intégration des facteurs humains dans la conception et l’amélioration de systèmes de santé plus sûrs, ainsi que l’apprentissage des pratiques d’autres secteurs.
Promouvoir l'excellence humaine dans les soins de santé
Malgré ces recommandations, les progrès en matière de sécurité sont lents et fragiles. Les critiques pointent du doigt la médicalisation et la bureaucratisation de la sécurité des soins, l'accent mis sur l'élimination des risques (souvent par la standardisation, les listes de contrôle et les protocoles) au détriment d'une gestion intelligente de ces risques, ainsi que les occasions manquées de tirer pleinement parti des enseignements d'autres secteurs. Ils soulignent également que l'intégration des spécialistes de la sécurité et des ergonomes a été limitée et que, parfois, les connaissances issues d'autres secteurs ont été trop simplifiées.
La mauvaise interprétation des sciences de la sécurité en général, et des facteurs humains en particulier (détaillée en détail dans l'ouvrage de Wears et Sutcliffe, « Still Not Safe »), a freiné les progrès en matière de sécurité des patients. La prévention des accidents médicaux et des préjudices qui en résultent est complexe. On ne peut se contenter de recenser les erreurs et de corriger la cause la plus immédiate. Les sciences de la sécurité consistent à trouver un équilibre entre les risques et les ressources, en tenant compte des défis humains fondamentaux, et en valorisant et en développant l'expertise des personnes dévouées qui garantissent la sécurité des soins, plutôt que de les considérer comme faibles ou incompétentes.
La nécessité d'une action qualifiée
La reconnaissance de défaillances inacceptables en matière de sécurité des soins de santé, les revers liés à la pandémie ces dernières années et les appels pressants des associations de patients et de familles ainsi que de la communauté de la sécurité ont suscité un regain d'intérêt pour la sécurité et l'importance de l'ergonomie. Ceci est d'autant plus vrai compte tenu des nombreux avantages que représente l'intégration de l'expertise en ergonomie et en ingénierie des systèmes dans le contexte complexe des soins de santé. En 2010, la FDA (Food and Drug Administration) américaine a rendu obligatoire la certification en ergonomie pour les nouveaux dispositifs médicaux. Au cours de la décennie suivante, les modèles d'ingénierie des systèmes et les spécialistes en ergonomie ont progressivement trouvé leur place dans les systèmes de santé.
Les récents appels à l'action pour évaluer, concevoir et améliorer les systèmes de santé, suscités par la publication de « Plus sûrs ensemble : un plan d'action national pour améliorer la sécurité » , la mesure structurelle de sécurité des patients des Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) et l' Alliance nationale pour la sécurité des patients et du personnel du Département de la Santé et des Services sociaux , soulignent une fois de plus que le secteur de la santé se trouve à un tournant décisif. Or, ce secteur souffre d'une pénurie de compétences en facteurs humains et en ingénierie de la résilience. Ces lacunes ne seront pas facilement comblées, même si tous les spécialistes des facteurs humains du monde concentraient leurs efforts sur le secteur de la santé.
Il est temps de repenser et de réaffirmer notre engagement envers la manière dont nous développons, validons et intégrons les connaissances et les compétences en facteurs humains dans le travail quotidien des professionnels de la santé, afin de concevoir et d'améliorer en continu des systèmes sûrs. Nous avons l'opportunité – et le besoin urgent – de soutenir les leaders actuels et émergents dans ce domaine.
Lisez la deuxième partie de cette série pour en savoir plus : Pourquoi chaque organisation de soins de santé a besoin d’une expertise en facteurs humains et comment y parvenir .
Ken Catchpole, PhD, CErgHF, est titulaire de la chaire SmartState en pratique clinique et facteurs humains à l'Université médicale de Caroline du Sud.
Patricia McGaffigan, MS, RN, CPPS, est conseillère principale en sécurité à l'IHI et présidente du Conseil de certification des professionnels de la sécurité des patients.
Photo par rawpixel.com
Vous pourriez également être intéressé par :
