Errar es humano: diseñar pensando en la seguridad es esencial: por qué los factores humanos importan en la atención médica.
Summary
- La consecución de la seguridad requiere el diseño intencional de sistemas que optimicen la experiencia y el desempeño del personal sanitario especializado.
Los científicos y expertos en seguridad saben desde hace tiempo que los seres humanos somos imperfectos y propensos a cometer errores. A pesar de esta realidad, los esfuerzos por abordar la seguridad se han centrado principalmente en perfeccionar el desempeño humano en la atención directa al paciente, a menudo sin prestar atención a la construcción de un sistema de salud más seguro. El término «error» se usa indistintamente con «accidente» y «daño», centrando las causas del daño en el comportamiento humano y las soluciones en lograr cero errores humanos, en lugar de abordar las raíces sistémicas más profundas del error y las defensas que previenen el daño.
Los orígenes de los factores humanos y la seguridad
La ingeniería de factores humanos ha sido durante mucho tiempo un componente crítico del diseño de sistemas, integrada en las industrias de la aviación, militar y nuclear desde mediados del siglo XX. La innovadora investigación del pionero en seguridad anestésica Jeffrey Cooper y del cirujano pediátrico Lucian Leape, en cuyo honor se nombró el Instituto Lucian Leape del IHI , el centro de investigación sobre seguridad del paciente, reveló factores críticos asociados con eventos adversos en la atención médica. Estos incluyen la sobrecarga cognitiva, el diseño deficiente de equipos y sistemas, la falta de comunicación y la importancia vital del diseño del sistema. Cooper, Leape y otros recurrieron a expertos ajenos al sector de la salud en la búsqueda de una atención médica más segura. Por ejemplo, James Reason, experto en teoría de errores humanos y accidentes, recalcó que la seguridad es una propiedad en constante evolución de un sistema dinámico, que los errores son comunes y normales, que los accidentes deben considerarse fallas sistémicas en lugar de culpa de un individuo, y que las soluciones deben abordar el diseño intencional y la mejora continua de los sistemas.
Tres años después, el informe «Errar es humano» se convirtió en un lema para el movimiento por la seguridad del paciente. Concientizó al público y al sector sanitario sobre los daños accidentales en la medicina, considerados en gran medida prevenibles. El informe abogaba por cambios a nivel sistémico, incluyendo la integración de factores humanos en el diseño y la mejora de sistemas sanitarios más seguros, así como el aprendizaje de otras industrias.
Fomentar la excelencia humana en la atención médica.
A pesar de estas recomendaciones, las mejoras en seguridad han sido graduales y frágiles. Los críticos señalan la medicalización y burocratización de la seguridad en la atención médica, el excesivo énfasis en la eliminación de riesgos (a menudo mediante la estandarización, listas de verificación y protocolos) en lugar de una gestión inteligente de los mismos, y las oportunidades perdidas para aprovechar adecuadamente las lecciones aprendidas de otros sectores. Mencionan que la incorporación de científicos de seguridad e ingenieros de factores humanos ha sido limitada y que, en ocasiones, el conocimiento transferido de otros sectores se ha simplificado en exceso.
La interpretación errónea de la ciencia de la seguridad en general, y de los factores humanos en particular (bien detallada en el libro de Wears y Sutcliffe, Still Not Safe ), ha obstaculizado el progreso en la seguridad del paciente. La prevención de accidentes médicos y los daños resultantes es compleja. No podemos simplemente contabilizar los errores y corregir la causa más inmediata. La ciencia de la seguridad implica equilibrar los riesgos y los recursos con los desafíos humanos existenciales, potenciando y ampliando la experiencia de los profesionales dedicados a garantizar la seguridad en la atención médica, en lugar de considerarlos débiles o deficientes.
La necesidad de una acción experta
El reconocimiento de fallos inaceptables en la seguridad sanitaria, los reveses derivados de la pandemia en los últimos años y los llamamientos urgentes de activistas de pacientes y familiares, así como de la comunidad de seguridad, han impulsado una renovada atención a la seguridad y a la importancia de la ingeniería de factores humanos. Esto cobra especial relevancia si se consideran los amplios beneficios de integrar la experiencia en factores humanos e ingeniería de sistemas en la compleja realidad de la prestación de servicios sanitarios. En 2010, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) comenzó a exigir la certificación de factores humanos para los nuevos dispositivos. A lo largo de la década siguiente, los modelos de ingeniería de sistemas y los profesionales de factores humanos ganaron terreno en los sistemas sanitarios.
Los recientes llamamientos a la acción para evaluar, diseñar y mejorar los sistemas de atención médica, impulsados por la publicación Safer Together: A National Action Plan to Advance Safety , la Medida Estructural de Seguridad del Paciente de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) y la Alianza Nacional de Acción para la Seguridad del Paciente y del Personal del Departamento de Salud y Servicios Humanos , refuerzan aún más que la atención médica se enfrenta a un punto crítico de decisión y acción. Sin embargo, la atención médica adolece de una escasez de profesionales con experiencia en factores humanos y resiliencia. Estas carencias no se pueden solucionar fácilmente, incluso si todos los profesionales de factores humanos del mundo centraran su atención en la atención médica.
Ha llegado el momento de replantearnos y reafirmar nuestro compromiso con la forma en que desarrollamos, validamos e integramos el conocimiento y las competencias en factores humanos en el trabajo diario de la atención médica, con el fin de diseñar y mejorar continuamente sistemas seguros. Tenemos la oportunidad —y la necesidad urgente— de apoyar a los líderes actuales y emergentes en este ámbito.
Lea la segunda parte de esta serie para obtener más información: Por qué toda organización de atención médica necesita experiencia en factores humanos y cómo lograrla .
Ken Catchpole, PhD, CErgHF, es titular de la Cátedra SmartState de Práctica Clínica y Factores Humanos en la Universidad Médica de Carolina del Sur.
Patricia McGaffigan, MS, RN, CPPS, es asesora sénior de seguridad del IHI y presidenta de la Junta de Certificación de Profesionales en Seguridad del Paciente.
Foto de rawpixel.com
También te podría interesar:
