Errar é humano – projetar para a segurança é essencial: por que os fatores humanos são importantes na área da saúde.
Summary
- A concretização da segurança exige a conceção intencional de sistemas que otimizem a especialização e o desempenho da força de trabalho dedicada dos profissionais de saúde.
Cientistas e especialistas em segurança sabem há muito tempo que os seres humanos são imperfeitos e propensos a erros. Apesar dessa realidade, os esforços para abordar a segurança têm se concentrado, em grande parte, em tentativas de aperfeiçoar o desempenho humano na linha de frente do atendimento, muitas vezes negligenciando a atenção e os esforços para construir um sistema de saúde mais seguro. O termo "erro" é usado como sinônimo de "acidente" e "dano", concentrando as causas do dano no comportamento humano e as soluções na busca por zero erros humanos — e não nas raízes sistêmicas mais profundas do erro e nas defesas que previnem o dano.
As raízes dos fatores humanos e da segurança
A engenharia de fatores humanos tem sido um componente crítico do projeto de sistemas, integrada às indústrias de aviação, militar e nuclear desde meados do século XX. A pesquisa inovadora de Jeffrey Cooper, pioneiro em segurança da anestesia, e do cirurgião pediátrico Lucian Leape, que dá nome ao think tank de segurança do paciente do IHI, o Instituto Lucian Leape do IHI , revelou fatores críticos associados a eventos adversos na área da saúde. Entre eles, estão a sobrecarga cognitiva, o projeto inadequado de equipamentos e sistemas, a falha na comunicação e a importância vital do projeto do sistema. Cooper, Leape e outros incorporaram especialistas de fora da área da saúde na busca por tornar a assistência médica mais segura. Por exemplo, James Reason, especialista em erro humano e teoria de acidentes, reforçou que a segurança é uma propriedade em constante evolução de um sistema dinâmico, que erros são comuns e normais, que acidentes devem ser vistos como falhas sistêmicas e não como culpa de um indivíduo, e que as soluções devem abordar o projeto intencional e a melhoria contínua dos sistemas.
Três anos depois, o relatório "Errar é Humano" serviu como um grito de guerra para o movimento de segurança do paciente. Ele aumentou a conscientização do público e de toda a área da saúde sobre os danos acidentais na medicina, que foram considerados em grande parte evitáveis. O relatório defendeu mudanças sistêmicas, incluindo a integração de fatores humanos no projeto e aprimoramento de sistemas de saúde mais seguros e o aprendizado com outros setores.
Promovendo a Excelência Humana na Área da Saúde
Apesar dessas recomendações, as melhorias na segurança têm sido incrementais e frágeis. Os críticos apontam a medicalização e a burocratização da segurança na área da saúde, o foco excessivo na eliminação de riscos (frequentemente por meio de padronização, listas de verificação e protocolos) em vez da gestão inteligente de riscos, e as oportunidades perdidas de aproveitar adequadamente as lições aprendidas com outros setores. Eles mencionam que a participação de cientistas da segurança e engenheiros de fatores humanos tem sido limitada e, por vezes, o conhecimento transferido de outros setores tem sido simplificado em excesso.
A má interpretação da ciência da segurança em geral, e dos fatores humanos em particular (bem detalhada em "Still Not Safe ", de Wears e Sutcliffe), tem prejudicado o progresso na segurança do paciente. A prevenção de acidentes médicos e dos danos resultantes é complexa. Não podemos simplesmente contabilizar os erros e corrigir a causa mais imediata. A ciência da segurança envolve o equilíbrio entre riscos e recursos e os desafios humanos existenciais, capacitando e ampliando a expertise de profissionais dedicados que criam segurança na área da saúde, em vez de tratá-los como fracos ou deficientes.
A necessidade de ação especializada
O reconhecimento de falhas inaceitáveis na segurança da saúde, os contratempos relacionados à pandemia nos últimos anos e os apelos de pacientes, familiares e da comunidade de segurança têm impulsionado uma atenção renovada à segurança e à importância da engenharia de fatores humanos. Isso é especialmente verdadeiro considerando os amplos benefícios da integração de fatores humanos e da expertise em engenharia de sistemas nas realidades altamente complexas da prestação de serviços de saúde. Em 2010, a Food and Drug Administration (FDA) dos EUA começou a exigir a certificação de fatores humanos para novos dispositivos. Ao longo da década seguinte, os modelos de engenharia de sistemas e os profissionais de fatores humanos ganharam espaço nos sistemas de saúde.
Os recentes apelos por ações para avaliar, projetar e aprimorar os sistemas de saúde, impulsionados pela publicação "Mais Seguros Juntos: Um Plano de Ação Nacional para Promover a Segurança" , pela Medida Estrutural de Segurança do Paciente dos Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (CMS) e pela Aliança Nacional de Ação para Segurança do Paciente e da Força de Trabalho do Departamento de Saúde e Serviços Humanos , reforçam ainda mais a constatação de que o setor de saúde enfrenta um momento crítico de decisão e ação. Contudo, o setor de saúde enfrenta uma escassez de profissionais com habilidades em fatores humanos e engenharia de resiliência. Essas lacunas não podem ser facilmente preenchidas, mesmo que todos os profissionais de fatores humanos do mundo direcionassem seu foco para a saúde.
Chegou a hora de repensar e reafirmar o nosso compromisso com a forma como construímos, validamos e integramos o conhecimento e as competências em fatores humanos no trabalho diário da área da saúde, para conceber e melhorar continuamente sistemas seguros. Temos uma oportunidade — e uma necessidade urgente — de apoiar os líderes atuais e emergentes neste trabalho.
Leia a segunda parte desta série para saber mais: Por que toda organização de saúde precisa de conhecimento especializado em fatores humanos e como obtê-lo .
Ken Catchpole, PhD, CErgHF, é o titular da Cátedra SmartState de Prática Clínica e Fatores Humanos na Universidade Médica da Carolina do Sul.
Patricia McGaffigan, MS, RN, CPPS, é Consultora Sênior de Segurança do IHI e Presidente do Conselho de Certificação para Profissionais em Segurança do Paciente.
Foto por rawpixel.com
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