Contextualiser les soins : une compétence essentielle du clinicien

Lorsque Gloria Dawson (un pseudonyme) s'est présentée à la consultation préopératoire avant son opération de chirurgie bariatrique pour traiter son obésité, elle répondait aux critères cliniques : tentatives infructueuses de perte de poids par des méthodes plus classiques, et complications telles que l'hypertension et le diabète. L'interne a indiqué au médecin responsable que la patiente présentait un faible risque de complications chirurgicales. Alors qu'ils se dirigeaient vers la salle d'examen pour la voir ensemble, l'interne a mentionné, l'air de rien : « Ah oui, et elle a dit qu'elle avait hâte de mieux s'occuper de son fils. » Le médecin responsable a demandé : « Que se passe-t-il avec son fils ? » L'interne n'en était pas sûre, mais a supposé que cela signifiait que l'opération lui serait bénéfique.

Dans la salle d'examen, le médecin a posé la question à Mme Dawson et a appris qu'elle était la seule à s'occuper de son fils, un jeune adulte d'une vingtaine d'années atteint de dystrophie musculaire en phase terminale. Elle le soulève quotidiennement pour le bain et pour le transférer du lit au fauteuil. Elle pensait qu'une perte de poids faciliterait ces tâches. Le médecin a immédiatement décelé un problème : Mme Dawson avait subi une intervention chirurgicale abdominale avec adhérences, ce qui nécessitait une opération à ciel ouvert et l'empêchait de porter des charges lourdes pendant 40 jours, sous peine de rouvrir sa plaie. Après discussion, la patiente et le médecin ont convenu qu'il valait mieux reporter l'intervention. Mme Dawson ne souhaitait pas que quelqu'un d'autre s'occupe de son fils.

Si ses médecins avaient procédé à l'intervention, ils l'auraient exposée à un risque élevé, l'empêchant de se rétablir en toute sécurité tout en assumant ses responsabilités d'aidante essentielle. On parle d'« erreur de contexte » pour désigner une décision clinique appropriée d'un point de vue strictement fondé sur des preuves ou des recommandations, mais inappropriée car ne tenant pas compte de la situation et du comportement spécifiques de la patiente.

L’approche en quatre étapes pour contextualiser les soins

Le processus de prévention des erreurs contextuelles est souvent appelé « contextualisation des soins ». Comme l'illustre le cas de Mme Dawson , il se déroule en quatre étapes. Premièrement, sa déclaration concernant les soins à apporter à son fils a constitué un signal d'alarme contextuel. Deuxièmement, le médecin lui a demandé de préciser sa pensée, un processus itératif appelé « questionnement contextuel ». Sa réponse a révélé des responsabilités de soignante incompatibles avec le plan chirurgical, qualifiées de « facteurs contextuels ». Cette information a conduit à la dernière étape : la révision du plan de soins, cette fois-ci en tenant compte du contexte de la patiente. Il en a résulté une approche différente, désormais contextualisée.

La contextualisation des soins ne doit pas nécessairement commencer par les propos du patient. Parmi les signaux d'alerte contextuels, on peut citer des comportements observés comme des rendez-vous manqués, le non-renouvellement des ordonnances ou une perte de contrôle du diabète ou de l'hypertension. Chacun de ces éléments doit inciter le clinicien à approfondir le contexte.

Une compétence fondamentale dans les soins aux patients

La contextualisation des soins est une compétence acquise par les cliniciens. Lors de consultations chargées, où les médecins sont absorbés par de nombreuses tâches (renouvellement d'ordonnances, prescription d'examens de dépistage, ajustement des posologies pour la prise en charge des maladies chroniques, saisie des informations dans le dossier médical), le contexte du patient peut être négligé. Les médecins affirment parfois manquer de temps. Pourtant, des études utilisant l'horodatage d'enregistrements audio de consultations démontrent que la contextualisation des soins n'allonge pas la durée de la consultation. Les cliniciens qui contextualisent les soins gagnent souvent autant de temps qu'ils en consacrent en évitant les soins inutiles ou inappropriés. La contextualisation des soins est une pratique médicale à part entière, et non une tâche supplémentaire.

L'intégration du contexte dans les soins permet d' obtenir des résultats de santé nettement meilleurs et de réduire les coûts . En effet, le nombre de patients à traiter (NNT – soit le nombre de patients devant bénéficier de l'intervention pour éviter un événement indésirable) n'est que de six , ce qui la rend comparable à un médicament très efficace, mais sans ses effets secondaires. Malheureusement, les facteurs contextuels sont négligés dans environ la moitié des cas, soit parce que les médecins n'interrogent pas suffisamment les médecins sur les signaux d'alerte contextuels, soit parce qu'ils omettent de les intégrer à leurs plans de soins. Des erreurs contextuelles surviennent dans environ 15 % des consultations médicales, ce qui représente une marge de progression importante.

Les compétences fondamentales récemment publiées pour la formation médicale de premier cycle, élaborées par l'Association des facultés de médecine américaines (AAMC), l'Association américaine des facultés de médecine ostéopathique (AACOM) et le Conseil d'accréditation pour la formation médicale postdoctorale (ACGME), intègrent la contextualisation des soins parmi leurs compétences fondamentales en matière de prise en charge des patients. Les cliniciens qui apprennent à contextualiser systématiquement leurs soins acquièrent une approche systématique, structurée autour de quatre étapes, afin de garantir à chaque patient les soins les plus adaptés à ses besoins.

Saul J. Weiner, MD, est directeur adjoint du Centre des soins de santé complexes et chroniques du Département des affaires des anciens combattants et professeur de médecine, de pédiatrie et d'enseignement médical à l'Université de l'Illinois à Chicago.

Le cours « Contextualiser les soins pour le clinicien » est disponible à la demande via IHI Open School, soit en achat individuel, soit inclus dans les abonnements individuels et de groupe. Choisissez l’option qui vous convient le mieux, avec la possibilité d’acheter le cours avec ou sans crédits de formation continue (FC).

Photo prise par Cottonbro Studio sur Pexels

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