Contextualizar la atención: una competencia clínica esencial

Cuando Gloria Dawson (un seudónimo) llegó a la clínica de pruebas preoperatorias antes de someterse a una cirugía bariátrica para tratar su obesidad, cumplía con los criterios clínicos: intentos fallidos de perder peso con medidas más conservadoras y complicaciones como hipertensión y diabetes. El residente informó al médico adjunto que la paciente presentaba un bajo riesgo de complicaciones quirúrgicas. Mientras se dirigían a la sala de exploración para ver a la paciente juntos, el residente comentó casualmente: «Ah, y dijo que está deseando cuidar mejor de su hijo». El médico adjunto preguntó: «¿Qué le pasa a su hijo?». El residente no estaba seguro, pero supuso que significaba que la cirugía le sería beneficiosa.

En la sala de examen, el médico le preguntó a la Sra. Dawson y se enteró de que ella es la única cuidadora de un hijo joven de veintitantos años que padece distrofia muscular terminal. Ella lo levanta para bañarlo diariamente y para trasladarlo de la cama a la silla. Pensaba que perder peso facilitaría estas tareas. El médico inmediatamente detectó un problema: la Sra. Dawson tenía antecedentes de cirugía abdominal con adherencias, por lo que necesitaría una cirugía abierta y no podría levantar nada pesado durante 40 días, o correr el riesgo de que se le abriera la herida. Tras analizar la situación, tanto la paciente como el médico acordaron que lo mejor era posponer la intervención. La Sra. Dawson no quería que nadie más cuidara de su hijo.

Si sus médicos hubieran procedido con la cirugía, la habrían puesto en una situación de alto riesgo en la que no podría recuperarse de forma segura mientras cumplía con sus responsabilidades esenciales como cuidadora. El término para una decisión clínica que es apropiada desde una perspectiva estrictamente basada en la evidencia o las guías clínicas, pero inapropiada porque no considera las circunstancias y comportamientos específicos del paciente, es "error de contexto".

El enfoque de cuatro pasos para contextualizar la atención

El proceso de prevenir errores contextuales se denomina a menudo «contextualización de la atención». Como se ilustra en el caso de la Sra. Dawson , se trata de un proceso de cuatro pasos. Primero, su declaración sobre el cuidado de su hijo se consideró una «señal de alerta contextual». Segundo, el médico le pidió que ampliara su explicación, un proceso iterativo conocido como «sondeo contextual». Su respuesta reveló responsabilidades como cuidadora incompatibles con el plan quirúrgico, denominadas «factores contextuales». Esta información condujo al paso final de reconsiderar el plan de atención, esta vez teniendo en cuenta el contexto de la paciente. Esto dio como resultado un enfoque diferente, ahora contextualizado.

El proceso de contextualización de la atención no tiene por qué comenzar con algo que diga el paciente. Las señales de alerta contextuales incluyen comportamientos observados, como que el paciente falte a sus citas, no renueve sus recetas o pierda el control de su diabetes o hipertensión. Cada una de estas señales debería motivar al médico a indagar sobre el contexto.

Una competencia fundamental en la atención al paciente.

Contextualizar la atención es una competencia clínica que se adquiere. Durante las consultas, cuando los médicos están tan concentrados en numerosas tareas, como renovar recetas, solicitar pruebas de detección, ajustar dosis para controlar enfermedades crónicas e incluir toda la información en la historia clínica, la atención al contexto del paciente puede quedar relegada. A veces, los médicos dicen que no tienen tiempo para ello. Sin embargo, sorprendentemente, estudios que utilizan marcas de tiempo de grabaciones de audio de las consultas demuestran que contextualizar la atención no aumenta la duración de la consulta. Los médicos que contextualizan la atención suelen ahorrar tanto tiempo como el que invierten, al evitar tratamientos innecesarios o inapropiados. Contextualizar la atención es una forma de ejercer la medicina, no una tarea adicional.

La contextualización de la atención médica se asocia con resultados significativamente mejores y menores costos . De hecho, el Número Necesario para Tratar (NNT, por sus siglas en inglés: cuántos pacientes necesitarían recibir la intervención para evitar un resultado negativo) es de tan solo seis , lo que lo hace comparable a un medicamento altamente efectivo, pero sin los efectos secundarios. Lamentablemente, los factores contextuales no se abordan en aproximadamente la mitad de los casos, ya sea porque los médicos no detectan señales de alerta contextuales o porque no incorporan los factores contextuales en sus planes de atención. Los errores contextuales ocurren en aproximadamente el 15 % de las consultas médicas, lo que indica una amplia oportunidad para mejorar la atención.

Las Competencias Fundamentales para la Educación Médica de Pregrado, publicadas recientemente por la Asociación de Colegios Médicos Estadounidenses (AAMC), la Asociación Estadounidense de Colegios de Medicina Osteopática (AACOM) y el Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Posgrado (ACGME), incluyen la contextualización de la atención como una de sus competencias básicas en la atención al paciente. Los médicos que aprenden a contextualizar la atención de manera sistemática adquieren un enfoque sistemático, estructurado en torno a cuatro pasos, para garantizar que cada paciente reciba la atención adecuada.

Saul J. Weiner, MD, es el subdirector del Centro para la Atención Médica de Enfermedades Crónicas Complejas del Departamento de Asuntos de Veteranos y profesor de Medicina, Pediatría y Educación Médica en la Universidad de Illinois en Chicago.

El curso «Contextualizando la atención para el profesional clínico» está disponible bajo demanda a través de IHI Open School, ya sea como curso independiente o incluido en suscripciones individuales o grupales. Elija la opción que mejor se adapte a sus necesidades, con la posibilidad de adquirir el curso con o sin créditos de formación continua.

Fotografía de Cottonbro Studio en Pexels.

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