Pourquoi c'est important
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Alors que l' Institute for Healthcare Improvement (IHI) célèbre son 30e anniversaire, c'est un moment de célébration et de réflexion. Dans l'interview qui suit, Don Berwick, président émérite et chercheur principal de IHI , partage les histoires qui se cachent derrière certaines des idées et avancées majeures de l'IHI au cours des trois dernières décennies.
Le modèle Breakthrough Series Collaborative est l'une des principales approches d'apprentissage et d'action collaboratives de l'IHI. Ce modèle réunit un groupe d'établissements de santé pendant une période déterminée afin de se concentrer sur un domaine d'amélioration précis.
Berwick : J’assistais à une réunion à Détroit avec l’un de mes principaux mentors, Paul Batalden [en 1994]. C’était une réunion du Réseau d’amélioration de la pratique de groupe qu’il avait créé avec Vin Sahney [ancien membre du conseil d’administration de IHI ]. Nous étions assis côte à côte, et Paul a commencé à dessiner sur un set de table. Il a dit : « Je pense que nous pouvons rassembler les gens pour passer à l’action. » Il a schématisé ce qui est devenu la Breakthrough Series. L’idée de Paul était de choisir des sujets, d’organiser des organisations pour former des équipes, puis de les aider à agir ensemble. Ensuite, ils rentreraient chez eux, mettraient en pratique de nouvelles idées en testant des changements, apprendraient, se réuniraient, apprendraient, et repartiraient. L’idée était de tester ces innovations par cycles d’apprentissage et d’amélioration.
L'idée de Paul m'a enthousiasmé, car j'y ai vu un mécanisme de travail multi-organisationnel. Nous pouvons faire plus ensemble que séparément. La concentration thématique et la rapidité d'action sont importantes. Le rythme est primordial. J'ai emporté le set de table dans l'avion de retour et j'ai dessiné plus en détail ma propre version. Je l'ai apporté au bureau IHI et j'ai demandé à Penny Carver, l'une des premières employées d'IHI : « Penny, qu'en penses-tu ? » En deux semaines environ, Penny avait transformé l'esquisse du set de table en un projet complet, et nous avons lancé le projet.
Nous avons fait appel à Bruce Flamm, gynécologue-obstétricien très expérimenté chez Kaiser Permanente, et à quelques autres personnes à travers le pays pour apporter leur expertise en tant que professeurs à notre premier projet visant à réduire le taux de césariennes. En un temps record, nous avons mis en place une amélioration collaborative dans plus d'une vingtaine d'hôpitaux partenaires. Dans le cadre des programmes Breakthrough Series suivants, avec d'autres groupes d'hôpitaux et de cliniques, nous avons travaillé sur les temps d'attente, l'asthme et la chirurgie cardiaque. Au fil du temps, le modèle d'amélioration collaborative est devenu un pilier mondial. Il est utilisé par de nombreuses organisations qui se l'approprient. Aujourd'hui, je parie que beaucoup de personnes impliquées dans des projets collaboratifs innovants autour de ce sujet ignorent les origines de ce modèle à IHI.
Bundles de soins fondés sur des données probantes — Un ensemble est un ensemble d'interventions fondées sur des données probantes pour un segment de patients ou une population et un contexte de soins définis. Une mise en œuvre fiable d'un ensemble peut produire des résultats nettement supérieurs à ceux obtenus si les interventions étaient mises en œuvre séparément.
Berwick : Il y a beaucoup de choses que nous ignorons dans le domaine de la santé, mais nous en savons certaines. Par exemple, des données scientifiques solides suggèrent qu'une méthode particulière de préparation du site d'introduction d'une voie veineuse centrale prévient les infections. Il existe une méthode fondée sur des données probantes pour gérer une sonde urinaire. Il existe également une méthode d'administration d'antibiotiques en toute sécurité.
Par le passé, la plupart des mesures et approches de ces procédures standardisées fondées sur des preuves examinaient chaque étape séparément. Par exemple, lors de la prise en charge d'un patient diabétique, il faut vérifier la présence d'ulcères au pied ou le pouls. Vérifier la fonction rénale. Examiner la rétine. Vérifier. Vérifier. Puis, vers le milieu des années 1990, un interniste de HealthPartners à Minneapolis a déclaré : « Attendez une minute. Ce devrait être tout ou rien. » Autrement dit, si vous êtes censé examiner les yeux, les pieds, la glycémie et les reins d'un patient diabétique, vous n'obtenez pas de crédit partiel pour une partie du travail. Soit vous avez tout fait, soit vous n'avez rien fait du tout. C'était une vision de l'excellence du tout ou rien. C'est logique techniquement, car il faut parfois tout faire pour obtenir le résultat. Un téléviseur composé de 1 000 pièces auquel il manque une pièce essentielle ne fonctionne pas à 99,9 %. C'est un téléviseur cassé.
Carol Haraden était l'une de nos expertes en sécurité des patients à l'époque. Je pense que c'est Carol, l'une des plus grandes professeures de IHI , et certains de ses collègues qui ont lancé l'idée de définir un ensemble de mesures à prendre. Il s'agit d'un ensemble, et de réfléchir au soutien à la mise en œuvre et aux indicateurs associés à cet ensemble, plutôt qu'à ses éléments individuels.
L' initiative Pursuing Perfection était un programme de démonstration de huit ans (2001 à 2008) dont l'objectif était de savoir si et comment les organisations de soins de santé pouvaient apporter des améliorations spectaculaires aux performances de leur organisation .
Berwick : En 1999, l’Institute of Medicine (IOM) a publié « To Err Is Human » . Deux ans plus tard, l’IOM a publié « Crossing the Quality Chasm » . J’ai eu la chance de siéger au comité qui a rédigé ces rapports. Quelques années après sa première publication, le rapport « Crossing the Quality Chasm » était devenu le document fondateur du mouvement mondial pour la qualité des soins de santé. Il offre une vision globale de la nature des défauts des soins de santé, des refontes nécessaires et de la théorie qui les sous-tend. Il s’agit d’une vision systémique des voies vers l’excellence grâce à la science moderne de la qualité. C’est un rapport extrêmement important à mes yeux, mais difficile à mettre en pratique.
Environ deux ans après la parution de [ To Err Is Human ], la Fondation Robert Wood Johnson (RWJF) a demandé à IHI si nous pouvions trouver des organisations prêtes à s'inspirer du rapport « Crossing the Quality Chasm » et à en faire la charte de la refonte organisationnelle. Nous avons baptisé le projet « À la Pursuing Perfection», car c'était le niveau que nous recherchions. C'était une sorte de « tout ou rien » au niveau organisationnel. La RWJF a soutenu sept organisations aux États-Unis. Quatre au Royaume-Uni, une en Suède et une aux Pays-Bas ont également rejoint le projet de leur propre initiative.
Ces organisations étaient sérieuses. Leurs PDG étaient engagés. Leurs équipes comptaient des dirigeants de haut niveau. La première chose que nous avons apprise, c'est que, malgré leur ambition et leur réussite, elles ne comprenaient pas les fondamentaux de l'amélioration et n'avaient pas d'approche systémique. Nous avons passé un an à leur enseigner les bases, puis, une à une, les organisations ont commencé à faire d'énormes progrès. Aucune n'y est parvenue, mais des leaders comme Uma Kotagal du Cincinnati Children's Hospital Medical Center et bien d'autres sont devenus professeurs à IHI et enseignants internationaux dans ce domaine. Ce fut un projet formidable.
Inspirée d'une campagne électorale, la campagne 100 000 Lives était une initiative de 18 mois lancée en décembre 2004 qui visait à réduire considérablement la morbidité et la mortalité dans les hôpitaux américains.
Berwick : Mon fils, Dan, a travaillé sur des campagnes politiques pendant de nombreuses années. J’ai passé du temps avec lui un week-end alors qu’il travaillait sur une campagne présidentielle. Je crois qu’il m’a raconté qu’ils avaient mobilisé des gens pour frapper à 60 000 portes dans le centre de la Floride en un week-end. Je lui ai demandé : « Comment fais-tu ça, Dan ? »
Il a expliqué qu'une campagne comportait cinq éléments fondamentaux : la plateforme, les opérations sur le terrain, la collecte de fonds, la communication et la mesure des résultats. Dan a insisté sur la nécessité de se concentrer sur des objectifs clairs pour obtenir des résultats. C'est lui qui m'a dit le premier : « Un peu n'est pas un chiffre. Bientôt n'est pas un moment » [ce qui est devenu le slogan de la campagne 100 000 Lives]. Lors d'une élection, « un peu » n'est pas un chiffre, car le chiffre correspond à 50 % plus une voix. « Bientôt » n'est pas un moment, car le moment est le jour de l'élection. Tout dans une campagne s'articule autour de ce chiffre et de ce moment.
Je me souviens être revenu au bureau de IHI et avoir dit : « Je pense que nous pouvons y arriver. » Nous avons élaboré une plateforme de six changements axés sur la sécurité des patients. Nous avions une équipe de jeunes dirigée par le brillant Joe McCannon. Alexi Nazem dirigeait nos opérations sur le terrain. Madge Kaplan organisait la communication. Andy Hackbarth a lancé un programme de mesure.
L'un des aspects clés de la campagne « 100 000 vies » a été d'inviter les organisations à nous rejoindre. On n'oblige pas quelqu'un à participer à une campagne. On l'invite à se joindre à nous. Et la réaction a été fulgurante. Je n'ai jamais vu un tel élan d'abondance, de motivation et d'intérêt que lorsque nous avons annoncé le lancement de la campagne « 100 000 vies ».
Nous avons également essuyé de nombreuses critiques. Lorsque nous avons finalement estimé les résultats de la campagne, certains critiques de la communauté scientifique ont affirmé qu'ils n'étaient pas suffisamment étayés par les données et que les résultats n'avaient pas été audités. S'il est vrai que nous ignorons le nombre exact de vies sauvées, je peux vous dire que les résultats, tant sur le plan culturel que sur celui de l'énergie à progresser, ont été stupéfiants.
Le Triple Aim est un cadre d’optimisation des performances du système de santé qui poursuit simultanément trois dimensions : améliorer l’expérience des individus en matière de soins ; améliorer la santé des populations ; et réduire le coût par habitant des soins de santé.
Berwick : En 2005, j’ai été contacté par deux de nos plus importants professeurs de tous les temps : John Whittington, un médecin profondément impliqué dans le Pursuing Perfection », et Tom Nolan, probablement le mentor scientifique le plus important que j’aie jamais eu. Tom, Lloyd Provost, Ron Moen, Kevin Nolan, Jerry Langley et Cliff Norman étaient collègues chez Associates in Process Improvement [développeurs du Model for Improvement ] et ils ont constitué le cœur intellectuel des approches scientifiques de l’IHI en matière d’amélioration pendant une vingtaine d’années.
Whittington et Nolan sont venus me voir et m'ont dit : « Nous ne réfléchissons pas suffisamment aux objectifs de manière systémique. » Le rapport « Franchir le gouffre de la qualité » définissait les objectifs des soins de santé : sûrs, efficaces, centrés sur le patient, rapides, efficients et équitables. Ces six objectifs étaient devenus canoniques, mais Whittington et Nolan ont déclaré : « Tout cela vise à traiter la personne lorsqu'elle en a besoin. Mais d'où vient ce besoin ? Pourquoi a-t-elle fait une crise cardiaque ? Pourquoi est-elle déprimée ? Pourquoi s'est-elle cassée le bras ? Pourquoi a-t-elle fait un AVC ? » Ils ont affirmé que nous devons faire plus que simplement traiter les problèmes. Nous devons aller en amont pour nous attaquer au système causal, que nous appelons aujourd'hui les déterminants sociaux de la santé. Ils ont affirmé que nous avons besoin d'un réseau composé de trois composantes : de meilleurs soins pour les individus, une meilleure santé pour les populations et un coût par habitant plus faible. Je pensais alors, et je pense toujours, que le triple objectif est l'ensemble d'objectifs approprié pour notre système. Pour les soins de santé, ils définissent notre raison d'être.
Plus tard, Tom et John m'ont fait l'honneur de me permettre de collaborer à la rédaction d'un article paru dans Health Affairs , qui présentait le Triple Aim, et qui a fait fureur. Aujourd'hui, partout dans le monde, on trouve le Triple Aim comme cadre de référence utilisé par les organisations, et même par les nations. Le mérite en revient à John Whittington et Tom Nolan, auteurs de ce qui est probablement l'un des cadres de référence les plus importants jamais produits par IHI .
L' IHI Open School est une collection de dizaines de cours en ligne et de plus d'un millier de chapitres en face à face à travers le monde qui offre des opportunités d'apprentissage à plus de 950 000 étudiants, résidents et professionnels de la santé.
Berwick : En 1989 et 1990, le groupe d’amis qui découvrait Deming et travaillait sur le projet de démonstration [qui allait devenir IHI] a élaboré un plan stratégique ciblant quatre secteurs : les responsables des systèmes de santé, le grand public, les chercheurs et les enseignants. Nous nous sommes dit : « Si nous changeons ces quatre composantes des soins de santé, nous commencerons à transformer le système. » Nous avons rapidement progressé auprès des professionnels de santé. Nous n’avons pas vraiment réussi à attirer l’attention du public. Nous avions beaucoup de recherches en cours, mais les écoles de médecine et d’infirmières ont mis beaucoup de temps à s’intéresser aux sciences modernes de l’amélioration. Pourquoi ? Leurs programmes sont déjà bien remplis. Les sciences de l’amélioration n’ont pas le pedigree classique. Il n’y a pas de prix Nobel en sciences de l’amélioration, et on ne peut pas devenir professeur dans ce domaine. On peut le faire en ingénierie, mais pas en santé.
Nous nous sommes heurtés à un obstacle, certes difficile à surmonter, mais qui a duré des années. Puis, vers 2008, nous avons commencé à comprendre que nous pouvions créer notre propre école virtuelle. À cette époque, les campagnes numériques étaient devenues la méthode incontournable pour organiser des élections. Nous nous sommes donc dit : « Créons une école. Si les écoles de médecine ne changent pas, créons la nôtre. En fait, créons notre propre école d'infirmières, de pharmacie, d'ingénieurs et de management ! »
Nous en discutions avec un groupe d'étudiants lors du IHI/BMJ International Forum on Quality and Safety in Healthcare, organisé cette année-là à Paris. Nous nous sommes demandés : « Que se passerait-il si nous organisions une école virtuelle pour étudier les sciences de l'amélioration ? » Nous avions interrogé 1 700 étudiants en médecine et leur avions posé des questions simples : êtes-vous intéressés par les sciences de l'amélioration ? Les étudiez-vous actuellement ? Souhaitez-vous les étudier par discipline ou avec des étudiants d'autres disciplines ? Une grande majorité des répondants ont indiqué qu'ils souhaitaient en apprendre davantage sur l'amélioration, qu'ils ne l'apprenaient pas à l'école et qu'ils souhaitaient l'apprendre avec des personnes d'autres disciplines, et non en vase clos.
L' Open School a connu un essor fulgurant. Aujourd'hui, près d'un million de personnes dans près de 100 pays y sont inscrites. IHI Open School aujourd'hui dans une ère stratégique où je suis convaincu que l'architecture de l' Open School peut être plus qu'un simple programme. Elle pourrait être au cœur de IHI. Je pense qu'elle incarne la modernisation et la démocratisation de l'apprentissage à moindre coût.
Note de l'éditeur : Cette interview a été éditée pour des raisons de longueur et de clarté.
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