Por qué es importante
Foto de Kalle Kortelainen | desempaquetar
El Institute for Healthcare Improvement (IHI) celebra su 30.º aniversario, lo que nos lleva a celebrar y reflexionar. En la siguiente entrevista, Don Berwick, presidente emérito y miembro sénior del IHI , comparte las historias detrás de algunas de las ideas y avances más importantes del IHI en las últimas tres décadas.
El Modelo Breakthrough Series Collaborative es uno de los principales enfoques de IHI para el aprendizaje y la acción colaborativos. Este modelo convoca a un grupo de organizaciones sanitarias durante un periodo específico para abordar un área de mejora específica.
Berwick: Estuve en una reunión en Detroit con uno de mis principales mentores, Paul Batalden [en 1994]. Era una reunión de la Red de Mejora de la Práctica Grupal que él había establecido con Vin Sahney [exmiembro de la junta directiva del IHI ]. Estábamos sentados uno al lado del otro, y Paul empezó a dibujar en un mantel individual. Dijo: «Creo que podemos unir a la gente para trabajar en pos de la acción». Diagramó lo que se convirtió en la Breakthrough Series. La idea de Paul era elegir algunos temas, organizar organizaciones para desarrollar equipos y luego ayudarlas a actuar juntas. Después, regresarían a casa, pondrían en práctica algunas ideas nuevas con ensayos de cambio, aprenderían, volverían a reunirse, aprenderían, volverían. La idea era probar estas innovaciones en ciclos de aprendizaje y mejora.
Me entusiasmó mucho la idea de Paul porque vi un mecanismo para el trabajo multiorganizacional. Podemos hacer más juntos que por separado. El enfoque temático y la acción rápida son importantes. El ritmo importa. Llevé el mantel en el avión de regreso a casa y dibujé más detalles de mi propia versión. Lo llevé a la oficina de IHI y le pregunté a Penny Carver, una de las primeras empleadas de IHI: "Penny, ¿qué te parece?". En unas dos semanas, Penny había convertido el boceto del mantel en un proyecto completo, y lo lanzamos.
Encontramos a Bruce Flamm, un ginecólogo-obstetra muy competente de Kaiser Permanente, y a un par de personas más de todo el país para que aportaran su experiencia como docentes a nuestro primer proyecto para reducir las tasas de cesáreas. En un plazo increíblemente breve, implementamos mejoras colaborativas en más de dos docenas de hospitales colaboradores. En programas posteriores de la Breakthrough Series , junto con otros grupos de hospitales y clínicas, trabajamos en tiempos de espera, asma y cirugía cardíaca. Con el tiempo, el modelo de mejora colaborativa se ha convertido en un pilar a nivel mundial. Muchas organizaciones lo han adoptado. Hoy en día, apuesto a que muchas de las personas que participan en proyectos innovadores colaborativos en torno a este trabajo desconocen los orígenes del modelo en IHI.
Bundles de Atención Basada en la Evidencia : Un paquete es un conjunto de intervenciones basadas en la evidencia para un segmento o población de pacientes y un entorno de atención definidos. Implementar un paquete de forma fiable puede producir resultados significativamente mejores que si las intervenciones se implementaran por separado.
Berwick: Hay muchas cosas que desconocemos en el ámbito sanitario, pero algunas sí sabemos. Por ejemplo, existe una sólida evidencia científica que sugiere que una forma particular de preparar el sitio para la introducción de una vía venosa central previene infecciones. Existe una forma basada en la evidencia de manejar un catéter urinario. Existe una forma de administrar antibióticos de forma segura.
En el pasado, la mayoría de las métricas y enfoques para dichos procedimientos estándar basados en la evidencia consideraban cada paso del componente por separado. Por ejemplo, al atender a un paciente diabético, revise el pie para detectar úlceras o el pulso. Revise la función renal. Examine las retinas. Revise. Revise. Luego, a mediados de la década de 1990, un internista de HealthPartners en Minneapolis dijo: "Espere un momento. Debería ser todo o nada". Es decir, si se supone que debe revisar los ojos, los pies, el azúcar en sangre y los riñones de un paciente diabético, no se obtiene crédito parcial por hacer una parte. O lo ha hecho todo o no lo ha hecho todo. Era una visión de todo o nada de la excelencia. Eso tiene sentido técnicamente, ya que a veces hay que hacer todo el paquete para obtener el resultado. Un televisor con 1000 piezas al que le falta una pieza crucial no funciona al 99,9 %. Es un televisor roto.
Carol Haraden era una de nuestras expertas en seguridad del paciente en aquel entonces. Creo que fue Carol —una de las mejores profesoras que ha tenido el IHI y algunos de sus colegas quienes comenzaron a desarrollar la idea de definir el conjunto de medidas que deberían implementarse. Digamos que es un conjunto y que el apoyo a la implementación y las métricas están asociadas a él, en lugar de a los elementos individuales.
La Iniciativa en Pursuing Perfection fue un programa de demostración de ocho años (2001 a 2008) cuyo objetivo era aprender si las organizaciones de atención médica podían hacer mejoras espectaculares en el desempeño en toda su organización y cómo hacerlo .
Berwick: En 1999, el Instituto de Medicina (IOM) publicó Errar es humano . Dos años después, el IOM publicó Cruzando el abismo de la calidad . Tuve la fortuna de formar parte del comité que redactó dichos informes. Unos años después de su primera publicación, el informe Cruzando el abismo de la calidad se había convertido, esencialmente, en el documento fundacional del movimiento mundial por la calidad de la atención médica. Ofrece una visión integral de la naturaleza de las deficiencias que tenemos en la atención médica, los rediseños necesarios y la teoría que los sustenta. Es una visión sistémica de las rutas hacia la excelencia mediante la ciencia moderna de la calidad. En mi opinión, es un informe de suma importancia, pero difícil de poner en práctica.
Aproximadamente dos años después de la publicación de [ Errar es humano ], la Fundación Robert Wood Johnson (RWJF) solicitó al IHI la posibilidad de encontrar organizaciones dispuestas a adoptar el informe "Cruzando el Abismo de la Calidad" y convertirlo en el documento de referencia para el rediseño organizacional. Llamamos al proyecto "En Pursuing Perfection" porque ese era el nivel que buscábamos. Era como un enfoque de todo o nada a nivel organizacional. La RWJF apoyó a siete organizaciones en Estados Unidos. Cuatro en el Reino Unido, una en Suecia y una en los Países Bajos también se unieron por su cuenta.
Estas organizaciones eran serias. Sus directores ejecutivos estaban comprometidos. Contaban con un liderazgo de alto nivel en sus equipos. Lo primero que aprendimos fue que, a pesar de ser organizaciones ambiciosas y exitosas, no entendían los fundamentos de la mejora ni contaban con un enfoque para la mejora sistémica. Dedicamos un año a enseñarles los fundamentos y, poco a poco, las organizaciones comenzaron a lograr avances extraordinarios. Nadie llegó al final, pero de ahí surgieron líderes como Uma Kotagal, del Centro Médico del Hospital Infantil de Cincinnati, y muchos otros que se convirtieron en profesores del IHI y maestros globales en este campo. Fue un proyecto maravilloso.
La Campaña 100.000 Vidas , inspirada en una campaña electoral, fue una iniciativa de 18 meses lanzada en diciembre de 2004 cuyo objetivo era reducir significativamente la morbilidad y la mortalidad en los hospitales estadounidenses.
Berwick: Mi hijo, Dan, trabajó en campañas políticas durante muchos años. Pasé un fin de semana con él mientras trabajaba en una campaña presidencial. Creo que me contó que habían movilizado a gente para tocar 60,000 puertas en el centro de Florida en un solo fin de semana. Le pregunté: "¿Cómo demonios lo haces, Dan?".
Dijo que había cinco elementos básicos en una campaña: plataforma, operaciones de campo, recaudación de fondos, comunicación y medición. Dan habló sobre la necesidad de enfocarse en objetivos claros para obtener resultados. Fue él quien me dijo por primera vez: "Algunos no son una cifra. Pronto no es el momento" [que se convirtió en el lema de la Campaña de las 100,000 Vidas]. En una elección, "algunos" no es una cifra porque es el 50% más un voto. "Pronto" no es el momento porque es el día de las elecciones. Todo en una campaña se organiza en torno a esa cifra y ese momento.
Recuerdo haber regresado a la oficina del IHI y haber dicho: "Creo que podemos lograrlo". Creamos una plataforma de seis cambios centrados en la seguridad del paciente. Contábamos con un equipo de jóvenes liderado por el brillante Joe McCannon. Alexi Nazem dirigió nuestras operaciones de campo. Madge Kaplan organizó las comunicaciones. Andy Hackbarth inició un programa de medición.
Uno de los aspectos clave de la Campaña 100,000 Vidas fue que invitamos a las organizaciones a unirse. No se le ordena a alguien que participe en una campaña. Se le invita a unirse. Y la respuesta fue electrizante. Nunca había visto una mayor manifestación de abundancia, motivación e interés como cuando anunciamos el inicio de la Campaña 100,000 Vidas.
También recibimos muchas críticas. Cuando finalmente realizamos nuestra estimación de los resultados de la Campaña, algunos críticos de la comunidad científica afirmaron que no estaba suficientemente respaldada por los datos y que los resultados no fueron auditados. Si bien es cierto que desconocemos el número exacto de vidas salvadas, les diré que los resultados, tanto en términos culturales como de energía para mejorar, fueron asombrosos.
El Triple Objetivo es un marco para optimizar el desempeño del sistema de salud que persigue simultáneamente tres dimensiones: mejorar la experiencia de las personas en la atención, mejorar la salud de las poblaciones y reducir el costo per cápita de la atención médica.
Berwick: En 2005, dos de nuestros profesores más importantes de todos los tiempos se pusieron en contacto conmigo: John Whittington, médico profundamente comprometido con la Pursuing Perfection, y Tom Nolan, probablemente el mentor científico más importante que he tenido. Tom, Lloyd Provost, Ron Moen, Kevin Nolan, Jerry Langley y Cliff Norman eran colegas de Associates in Process Improvement [desarrolladores del Model for Improvement ] y aportaron la base intelectual de los enfoques científicos de mejora del IHI durante aproximadamente 20 años.
Whittington y Nolan se acercaron a mí y me dijeron: «No estamos pensando lo suficientemente sistémicamente en los objetivos». El informe «Cruzando el abismo de la calidad » estableció los objetivos de lo que debería ser la atención médica: segura, eficaz, centrada en el paciente, oportuna, eficiente y equitativa. Esos seis objetivos se habían vuelto canónicos, pero Whittington y Nolan dijeron: «Todo esto se trata de tratar a la persona cuando tiene una necesidad. Pero ¿de dónde surgió esa necesidad? ¿Por qué sufrió un infarto? ¿Por qué está deprimida? ¿Por qué se rompió un brazo? ¿Por qué sufrió un derrame cerebral?». Dijeron que debemos hacer más que simplemente tratar lo que falla. Necesitamos avanzar en la corriente principal para abordar el sistema causal, que hoy llamamos determinantes sociales de la salud. Dijeron que necesitamos una red de tres componentes: mejor atención para las personas, mejor salud para las poblaciones y menor costo per cápita. Pensé entonces, y pienso ahora, que el Triple Objetivo es el conjunto correcto de objetivos o metas para nuestro sistema. En el caso de la atención médica, definen nuestra razón de ser.
Más tarde, Tom y John me dieron el honor de permitirme colaborar con ellos en la redacción de un artículo en Health Affairs que introdujo el Triple Objetivo y tuvo un gran éxito. Hoy en día, cualquiera que viaje por el mundo encontrará el Triple Objetivo como el marco utilizado en organizaciones e incluso por naciones. El mérito es de John Whittington y Tom Nolan, autores de probablemente uno de los marcos más importantes que el IHI haya creado jamás.
La IHI Open School es una colección de docenas de cursos en línea y más de mil capítulos presenciales en todo el mundo que brindan oportunidades de aprendizaje a más de 950.000 estudiantes, residentes y profesionales de la salud.
Berwick: En 1989 y 1990, el grupo de amigos que descubría a Deming y trabajaba en el proyecto de demostración [que finalmente se convirtió en IHI] desarrolló un plan estratégico para cuatro sectores: quienes lideran los sistemas de atención médica, el público en general, los investigadores y los docentes. Dijimos: "Si cambiamos esos cuatro componentes de la atención médica, comenzaremos a transformar el sistema". Avanzamos rápidamente con quienes brindan atención médica. No tuvimos mucho éxito en atraer la atención del público. Teníamos mucha investigación en marcha, pero las facultades de medicina y enfermería tardaron mucho en incorporar la ciencia de la mejora moderna. ¿Razones? Sus planes de estudio ya están llenos. Las ciencias de la mejora no tienen el pedigrí clásico. No hay Premio Nobel en ciencias de la mejora, y no se llega a ser profesor en ese campo. Sí se puede en ingeniería, pero no en atención médica.
Durante años nos dimos de bruces contra un muro, pero sí contra un obstáculo bastante duro. Y entonces, alrededor de 2008, empezamos a darnos cuenta de que podíamos crear nuestra propia escuela virtual. En aquel entonces, las campañas digitales se convirtieron en la forma de organizar las elecciones. Así que dijimos: «¡Creamos una escuela! Si las facultades de medicina no cambian, creemos la nuestra. De hecho, ¡creemos nuestra propia escuela de enfermería, farmacia, ingeniería y administración!».
Estábamos discutiendo esto en el IHI/BMJ International Forum on Quality and Safety in Healthcare de ese año en París con un grupo de estudiantes. Nos preguntamos: "¿Qué pasaría si organizáramos una escuela virtual para estudiar ciencia de la mejora?". Encuestamos a 1700 estudiantes profesionales y les hicimos preguntas sencillas: ¿Les interesa la ciencia de la mejora? ¿La están aprendiendo donde están ahora? ¿Quieren aprender sobre ciencia de la mejora por disciplina o junto con estudiantes de otras disciplinas? De forma abrumadora, el 85 o 90 % de los encuestados indicó que quería aprender más sobre la mejora, que no la estaban aprendiendo en la escuela y que querían aprenderla con personas de otras disciplinas, no en silos disciplinarios.
La Open School despegó como un cohete. Hoy en día, cerca de un millón de personas en casi 100 países están inscritas en Open School. Y ahora, el IHI está entrando en una era estratégica en la que creo que la arquitectura de la Open School puede ser más que un simple programa. Podría ser el núcleo del IHI. Creo que representa la modernización y democratización del aprendizaje a bajo costo.
Nota del editor: Esta entrevista ha sido editada para mayor brevedad y claridad.
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