لماذا هذا مهم
تصوير كالي كورتيلاينن | أونسبلاش
مع احتفال Institute for Healthcare Improvement (IHI) بالذكرى الثلاثين لتأسيسه، يُعدّ هذا وقتًا للاحتفال والتأمل. في المقابلة التالية، يشاركنا دون بيريويك، الرئيس الفخري والزميل الأول IHI ، قصصًا وراء بعض أهم أفكار المعهد وإنجازاته على مدار العقود الثلاثة الماضية.
يُعد نموذج التعاون في Breakthrough Series Collaborative أحد أبرز مناهج معهد الرعاية الصحية للتعلم والعمل التعاوني. يجمع هذا النموذج مجموعة من مؤسسات الرعاية الصحية لفترة محددة لمعالجة مجال تحسين مُحدد.
بيريك: كنتُ في اجتماعٍ في ديترويت مع أحد مرشديّ الرئيسيين، بول باتالدن [عام ١٩٩٤]. كان اجتماعًا لشبكة تحسين ممارسات العمل الجماعي التي أسسها مع [عضو مجلس إدارة IHI السابق] فين ساهني. كنا نجلس جنبًا إلى جنب، وبدأ بول بالرسم على مفرش ورقي. قال: "أعتقد أنه يمكننا جمع الناس معًا للعمل نحو تحقيق هدف". رسم مخططًا لما أصبح فيما بعد Breakthrough Series". كانت فكرة بول اختيار بعض المواضيع، وتنظيم المنظمات لتكوين فرق، ثم مساعدتهم على العمل معًا. بعد ذلك، يعودون إلى منازلهم، ويطبقون بعض الأفكار الجديدة من خلال تجارب التغيير، ويتعلمون، ثم يعودون معًا، ثم يتعلمون، ثم يعودون. كانت الفكرة هي تجربة هذه الابتكارات في دوراتٍ من التعلم والتحسين.
كنت متحمسة جدًا لفكرة بول لأنني رأيتُ آليةً للعمل المشترك بين المؤسسات. يمكننا معًا إنجاز المزيد من العمل أكثر مما يمكن إنجازه بشكل منفصل. التركيز على الموضوع والعمل السريع مهمان. الإيقاع مهم. أخذتُ مفرش الطاولة معي في رحلة العودة إلى المنزل ورسمتُ تفاصيل أكثر على نسختي الخاصة. أحضرتُه إلى مكتب IHI وسألت بيني كارفر، إحدى أوائل موظفات IHI: "بيني، ما رأيكِ بهذا؟" في غضون أسبوعين تقريبًا، حوّلت بيني رسم مفرش الطاولة إلى مشروع متكامل، وانطلقنا.
لقد وجدنا بروس فلام، طبيب التوليد وأمراض النساء الماهر في كايزر بيرماننت، وبضعة أشخاص آخرين من جميع أنحاء البلاد ليقدموا خبراتهم كأعضاء هيئة تدريس في مشروعنا الأول لخفض معدلات الولادة القيصرية. وفي غضون فترة زمنية قصيرة للغاية، حققنا تحسينًا تعاونيًا في أكثر من عشرين مستشفى متعاونًا. وفي برامج Breakthrough Series اللاحقة، وبالتعاون مع مجموعات أخرى من المستشفيات والعيادات، عملنا على أوقات الانتظار والربو وجراحة القلب. وبمرور الوقت، أصبح نموذج التحسين التعاوني ركيزة أساسية عالميًا. وتستخدمه العديد من المنظمات التي جعلته خاصًا بها. واليوم، أراهن على أن العديد من الأشخاص المشاركين في مشاريع الاختراق التعاوني في جميع أنحاء العمل لا يعرفون أصول النموذج في IHI.
Bundles الرعاية القائمة على الأدلة - الحزمة هي مجموعة من التدخلات القائمة على الأدلة لشريحة محددة من المرضى أو فئة سكانية محددة وبيئة رعاية. يمكن أن يؤدي تطبيق حزمة واحدة بشكل موثوق إلى نتائج أفضل بكثير مما لو تم تنفيذ التدخلات بشكل منفصل.
بيريك: هناك الكثير مما لا نعرفه عن الرعاية الصحية، لكننا نعرف بعض الأمور. على سبيل المثال، تشير الأدلة العلمية القوية إلى أن طريقة معينة لتحضير موقع إدخال القسطرة الوريدية المركزية تمنع العدوى. هناك طريقة مثبتة علميًا لإدارة القسطرة البولية، وهناك طريقة لإعطاء المضادات الحيوية بأمان.
في الماضي، نظرت معظم المقاييس والأساليب لمثل هذه الإجراءات القياسية القائمة على الأدلة إلى كل خطوة مكونة على حدة. على سبيل المثال، عند رعاية مريض السكري، افحص القدم بحثًا عن تقرحات أو نبض. افحص الكلى للتأكد من وظيفتها. افحص شبكية العين. تحقق. تحقق. ثم، في منتصف التسعينيات تقريبًا، قال طبيب باطني في HealthPartners في مينيابوليس، "انتظر دقيقة. يجب أن يكون كل شيء أو لا شيء". أي أنه إذا كان من المفترض أن تفحص العينين والقدمين ونسبة السكر في الدم والكلى لمريض السكري، فلن تحصل على رصيد جزئي للقيام بجزء منها. إما أنك فعلت كل شيء أو لم تفعله بالكامل. لقد كانت وجهة نظر كل شيء أو لا شيء للتميز. وهذا منطقي من الناحية الفنية، لأنه في بعض الأحيان يتعين عليك القيام بالحزمة بأكملها للحصول على النتيجة. إن جهاز تلفزيون يحتوي على 1000 جزء يفتقد جزءًا أساسيًا واحدًا لا يعمل بنسبة 99.9 بالمائة. إنه جهاز تلفزيون معطل.
كانت كارول هارادن إحدى خبرائنا في مجال سلامة المرضى آنذاك. أعتقد أن كارول - التي كانت من أبرز أعضاء هيئة التدريس في معهد IHI على الإطلاق - وبعض زملائها هم من بدأوا بتطوير فكرة تحديد مجموعة الإجراءات الواجب اتخاذها. لنسمِّها حزمة، ونفكِّر في دعم التنفيذ والمقاييس المرتبطة بها، بدلاً من ربطها بالعناصر الفردية.
كانت مبادرة Pursuing Perfection عبارة عن برنامج تجريبي لمدة ثماني سنوات (من 2001 إلى 2008) وكان هدفه هو معرفة ما إذا كانت منظمات الرعاية الصحية قادرة على تحقيق تحسينات كبيرة في الأداء في جميع أنحاء مؤسستها، وكيفية تحقيق ذلك .
بيريك: في عام ١٩٩٩، نشر معهد الطب (IOM) تقرير "الخطأ من طبع البشر" . وبعد عامين، أصدر المعهد تقرير "تجاوز هوة الجودة" . وقد حالفني الحظ بالمشاركة في اللجنة التي أعدت تلك التقارير. وبعد بضع سنوات من صدوره، أصبح تقرير "تجاوز هوة الجودة" الوثيقة الأساسية لحركة جودة الرعاية الصحية في جميع أنحاء العالم. إنه نظرة شاملة لطبيعة العيوب التي نعاني منها في الرعاية الصحية، وعمليات إعادة التصميم اللازمة، والنظرية الكامنة وراءها. إنه نظرة منهجية لسبل التميز باستخدام علم الجودة الحديث. إنه تقرير بالغ الأهمية من وجهة نظري، ولكن من الصعب تطبيقه عمليًا.
بعد حوالي عامين من صدور كتاب " الخطأ بشري "، طلبت مؤسسة روبرت وود جونسون (RWJF) من IHI إيجاد منظمات مستعدة لتبني تقرير " تجاوز هوة الجودة" وجعله ميثاقًا لإعادة تصميم المؤسسات. أطلقنا على المشروع اسم "Pursuing Perfection" لأن هذا هو المستوى الذي كنا نسعى إليه. كان الأمر أشبه بالتفكير "الكل أو لا شيء" على مستوى المؤسسات. دعمت مؤسسة روبرت وود جونسون سبع منظمات في الولايات المتحدة، وانضمت أربع منظمات في المملكة المتحدة، وواحدة في السويد، وواحدة في هولندا بشكل مستقل.
كانت هذه المؤسسات جادة. كان رؤساؤها التنفيذيون ملتزمين. كانت فرقهم تضم قيادات تنفيذية رفيعة المستوى. أول ما تعلمناه هو أنه على الرغم من كونها مؤسسات طموحة ومتميزة، إلا أنها لم تفهم أساسيات التحسين ولم يكن لديها نهج للتحسين المنهجي. قضينا عامًا في تدريس الأساسيات، ثم بدأت المؤسسات، واحدة تلو الأخرى، تُحرز تقدمًا هائلًا. لم يصل أحد إلى هذه المرحلة، ولكن من خلالها برز قادة مثل أوما كوتاغال في المركز الطبي لمستشفى سينسيناتي للأطفال، وغيرهم الكثير ممن أصبحوا أعضاءً في هيئة التدريس بمعهد تحسين الرعاية الصحية (IHI) وأساتذة عالميين في هذا المجال. لقد كان مشروعًا رائعًا.
تم تصميم حملة 100 ألف حياة على غرار الحملة الانتخابية، وهي مبادرة مدتها 18 شهرًا تم إطلاقها في ديسمبر/كانون الأول 2004 بهدف الحد بشكل كبير من معدلات الإصابة بالأمراض والوفيات في المستشفيات الأمريكية.
بيريك: عمل ابني دان في الحملات السياسية لسنوات عديدة. قضيتُ بعض الوقت معه في إحدى عطلات نهاية الأسبوع أثناء عمله في حملة رئاسية. أعتقد أنه أخبرني أنهم حشدوا الناس لطرق 60 ألف باب في وسط فلوريدا في عطلة نهاية أسبوع واحدة. فقلتُ: "كيف تفعل ذلك يا دان؟"
قال إن هناك خمسة عناصر أساسية في أي حملة انتخابية: المنصة، والعمليات الميدانية، وجمع التبرعات، والاتصالات، والقياس. وتحدث دان عن ضرورة التركيز على أهداف واضحة لتحقيق النتائج. وكان أول من قال لي: "بعض ليس رقمًا. قريبًا ليس وقتًا" [وهو شعار حملة المئة ألف حياة]. في الانتخابات، "بعض" ليس رقمًا لأن الرقم هو 50% زائد صوت واحد. "قريبًا" ليس وقتًا لأن الوقت هو يوم الانتخابات. كل شيء في الحملة مُنظم حول هذا الرقم وهذا الوقت.
أتذكر عودتي إلى مكتب IHI) وقولنا: "أعتقد أننا قادرون على تحقيق ذلك". وضعنا برنامجًا من ستة تغييرات تُركز على سلامة المرضى. كان لدينا فريق من الشباب بقيادة جو ماكانون المتميز. تولى أليكسي ناظم إدارة عملياتنا الميدانية. نظمت مادج كابلان الاتصالات. بدأ آندي هاكبارث برنامجًا للقياس.
من أهم جوانب حملة "100,000 حياة" دعوتنا المنظمات للانضمام إلينا. لا نأمر أحدًا بالانضمام إلى حملة، بل ندعوه للانضمام إلينا. وكان رد الفعل قويًا. لم أرَ في حياتي تدفقًا هائلًا من الحماس والتحفيز والاهتمام كما شهدنا عندما أعلنا عن انطلاق حملة "100,000 حياة".
لقد تعرضنا أيضًا لانتقادات لاذعة. عندما أجرينا أخيرًا تقديرنا لنتائج الحملة، قال بعض النقاد في الأوساط العلمية إنها لم تكن مدعومة بالبيانات بشكل كافٍ، ولم تخضع النتائج للتدقيق. صحيح أننا لا نعرف العدد الدقيق للأرواح التي أُنقذت، إلا أنني أؤكد لكم أن النتائج، من الناحية الثقافية ومن حيث الجهود المبذولة للتحسين، كانت مذهلة.
الهدف الثلاثي هو إطار عمل لتحسين أداء النظام الصحي والذي يسعى في وقت واحد إلى تحقيق ثلاثة أبعاد: تحسين تجربة الأفراد في الرعاية؛ وتحسين صحة السكان؛ وخفض تكلفة الرعاية الصحية للفرد.
بيريك: في عام ٢٠٠٥، تواصل معي اثنان من أهم أعضاء هيئة التدريس لدينا على مر العصور، وهما جون ويتينغتون، وهو طبيب شارك بعمق في Pursuing Perfection"، وتوم نولان، الذي يُعدّ على الأرجح أهم مرشد علمي عرفته في حياتي. كان توم، ولويد بروفوست، ورون موين، وكيفن نولان، وجيري لانغلي، وكليف نورمان زملاء في معهد تحسين العمليات [الذين طوروا Model for Improvement ]، وقد شكّلوا الأساس الفكري للمناهج العلمية للتحسين في معهد تحسين العمليات على مدى عشرين عامًا تقريبًا.
جاءني ويتينغتون ونولان وقالا: "نحن لا نفكر بشكل منهجي كافٍ في الأهداف". وضع تقرير "تجاوز هوة الجودة " أهدافًا لما ينبغي أن تكون عليه الرعاية الصحية: آمنة، فعالة، متمحورة حول المريض، في الوقت المناسب، فعالة، وعادلة. أصبحت هذه الأهداف الستة معيارية، لكن ويتينغتون ونولان قالا: "كل هذا يتعلق بمعالجة الفرد عند حاجته. ولكن من أين جاءت الحاجة؟ لماذا أصيب بنوبة قلبية؟ لماذا يعاني من الاكتئاب؟ لماذا كسر ذراعه؟ لماذا أصيب بسكتة دماغية؟" وقالا إنه يتعين علينا القيام بأكثر من مجرد معالجة الخلل. نحن بحاجة إلى التحرك بشكل استباقي لمعالجة النظام السببي، الذي نسميه اليوم المحددات الاجتماعية للصحة. وقالا إننا بحاجة إلى شبكة من ثلاثة مكونات: رعاية أفضل للأفراد، وصحة أفضل للسكان، وتكلفة أقل للفرد. فكرتُ حينها، وأعتقد الآن، أن الهدف الثلاثي هو المجموعة الصحيحة من الأهداف أو الغايات لنظامنا. بالنسبة للرعاية الصحية، فهي تحدد سبب وجودنا.
لاحقًا، منحني توم وجون شرف الانضمام إليهما في تأليف بحث في مجلة الشؤون الصحية ، قدّم مفهوم "الهدف الثلاثي" وحقق نجاحًا كبيرًا. اليوم، يمكنك أن تجوب العالم، لتجد أن "الهدف الثلاثي" هو الإطار المُستخدم في المؤسسات، بل وحتى في الدول. يعود الفضل في ذلك إلى جون ويتينغتون وتوم نولان، مؤلفي أحد أهم الأطر التي أنتجتها IHI على الإطلاق.
تعد مدرسة IHI Open School عبارة عن مجموعة من العشرات من الدورات التدريبية عبر الإنترنت وأكثر من ألف فصل وجهاً لوجه في جميع أنحاء العالم والتي توفر فرص التعلم لأكثر من 950 ألف طالب ومقيم ومتخصص في الرعاية الصحية.
بيريك: في عامي 1989 و1990، وضعت مجموعة الأصدقاء الذين كانوا يكتشفون ديمينغ ويعملون على مشروع العرض التوضيحي [الذي أصبح في النهاية IHI] خطة استراتيجية لاستهداف أربعة قطاعات: أولئك الذين يقودون أنظمة الرعاية الصحية، والجمهور بشكل عام، والباحثين، والمعلمين. قلنا، "إذا غيرنا هذه المكونات الأربعة للرعاية الصحية، فسنبدأ في تحويل النظام". لقد أحرزنا تقدمًا سريعًا مع الأشخاص الذين يقدمون الرعاية الصحية. لم نحقق نجاحًا كبيرًا في جذب انتباه الجمهور. كان لدينا الكثير من الأبحاث الجارية، لكن كليات الطب ومدارس التمريض كانت بطيئة جدًا في التقاط علم التحسين الحديث. الأسباب؟ مناهجهم ممتلئة بالفعل. لا تتمتع علوم التحسين بالنسب الكلاسيكي. لا توجد جائزة نوبل في علم التحسين، ولا يمكنك أن تكون أستاذًا في هذا المجال. يمكنك ذلك في الهندسة، ولكن ليس في الرعاية الصحية.
واجهنا عقباتٍ صعبةً لسنوات، لم تكن حجارةً تمامًا، بل كانت عقبةً صعبةً للغاية. ثم، في عام ٢٠٠٨ تقريبًا، بدأنا ندرك أننا نستطيع إنشاء مدرستنا الافتراضية الخاصة. في ذلك الوقت، أصبحت الحملات الرقمية هي الوسيلة المُستخدمة لتنظيم الانتخابات. لذلك قلنا: "لنُنشئ مدرسة. إذا لم تتغير كليات الطب، فلنُنشئ كلياتنا الخاصة. في الواقع، لنُنشئ كلية تمريض، وكلية صيدلة، وكلية هندسة، وكلية إدارة!"
كنا نناقش هذا الأمر في IHI/BMJ International Forum on Quality and Safety in Healthcare)، مع مجموعة من الطلاب. وتساءلنا: "ماذا سيحدث لو نظمنا مدرسة افتراضية لدراسة علم التحسين؟" أجرينا استطلاع رأي على 1700 طالب متخصص، وطرحنا عليهم أسئلة بسيطة: هل أنت مهتم بعلم التحسين؟ هل تتعلمه في تخصصك الحالي؟ هل ترغب في تعلمه بالتنسيق مع طلاب من تخصصات أخرى؟ أشارت أغلبية ساحقة من المشاركين إلى رغبتهم في معرفة المزيد عن التحسين، وأنهم لم يتعلموه في المدرسة، وأنهم يرغبون في تعلمه مع أشخاص من تخصصات أخرى، وليس في مجموعات منفصلة.
انطلقت Open School كالصاروخ. واليوم، هناك ما يقارب مليون شخص في نحو 100 دولة مسجلين Open School. والآن، يدخل IHI مرحلة استراتيجية، حيث أعتقد أن بنية Open School يمكن أن تكون أكثر من مجرد برنامج. بل يمكن أن تكون جوهر IHI. أعتقد أنها تمثل تحديثًا منخفض التكلفة وديمقراطية التعلم.
ملاحظة المحرر: تم تحرير هذه المقابلة من أجل الطول والوضوح.
قد تكون مهتمًا أيضًا بـ:
الكتاب الأبيض - نظام الابتكار IHI
