Améliorer les soins en posant les questions essentielles

Carmen (nom d'emprunt) a vécu un retour difficile dans l'établissement de soins de longue durée où elle résidait. Après une hospitalisation, elle n'était plus aussi mobile qu'avant sa maladie. Elle était souvent bouleversée et sujette à des crises de larmes incontrôlables. On lui a diagnostiqué une dépression, d'autres troubles mentaux et un syndrome de dépérissement lié à sa fragilité croissante et à son état général dégradé.

Plus tôt cette année, le Centre de vie communautaire (CLC) du Centre médical des anciens combattants de Hampton (Hampton, Virginie, États-Unis) a été reconnu comme participant au programme « Systèmes de santé adaptés aux personnes âgées ». Les équipes participantes (ou de niveau 1) ont élaboré avec succès des plans visant à mettre en œuvre de manière fiable un ensemble d’interventions fondées sur des données probantes pour toutes les personnes âgées dont elles ont la charge. Ces pratiques sont connues sous le nom des « 4 M » : Ce qui compte, Médicaments , Mental et Mobilité .

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Se poser les questions essentielles

Lorsqu'elle parvenait à communiquer par intermittence, l'équipe s'entretenait directement avec Carmen pour comprendre ce qui comptait pour elle et adapter les soins à ses objectifs et à ses préférences. Lorsqu'elle ne pouvait plus s'exprimer aussi clairement, ils discutaient avec sa famille. L'équipe a appris que, jeune femme, Carmen rêvait d'être artiste et que, plus récemment, elle aimait dessiner et faire des croquis. Elle adorait écouter du gospel et regarder des photos de sa famille. Sa famille a également partagé des exemples de ce qui l'avait aidée (ou non) par le passé.

Comment demander à quelqu'un ce qui compte pour lui ? « Chacun pose la question différemment », explique Priscilla Yee, gériatre au CLC. Spécialisée en gériatrie, elle a travaillé dans plusieurs établissements du Département des anciens combattants (VA) pour améliorer les soins aux personnes âgées et a suivi une formation complémentaire en gériatrie auprès du Programme de perfectionnement des effectifs en gériatrie. « Un membre de l'équipe pourrait demander : “Qu'est-ce qui vous rend heureux ? Qu'est-ce qui vous apporte de la joie ? Quelles sont vos activités préférées ?” », précise-t-elle. Quant à elle, elle demande souvent : « Quels sont les points importants que vous souhaitez que je prenne en compte concernant votre santé et vos soins ? Qu'est-ce qui sera le plus important pour vous lors de votre installation au CLC ? »

Carmen avait confié à son équipe soignante et à sa famille l'importance de la structure et de la routine pour son bien-être mental ; cela a donc été intégré à son plan de soins. Les aides-soignantes s'efforçaient d'être cohérentes dans leur approche, notamment pour le petit-déjeuner et l'habillage. Elles veillaient également à ce que cette routine lui convienne réellement. « Souvent, nous imposons aux patients les routines propres au milieu hospitalier », a déclaré Yee. « Par exemple, nous faisons en sorte que les résidents commencent leur journée à l'heure du petit-déjeuner » et non pas quand ils le souhaitent.

Carmen n'était pas du matin ; elle prenait donc son petit-déjeuner en pyjama et retournait se coucher. À midi, elle s'habillait et participait aux activités de l'après-midi proposées par l'ergothérapeute. En respectant son choix de participer aux moments où elle était la plus alerte, les parties de cartes, même réussies, devenaient à la fois un divertissement et un soutien pour ses facultés mentales et sa mobilité.

Un effort d'équipe

L'équipe adopte une approche multidisciplinaire pour répondre aux besoins des patients. « L'interdisciplinarité est au cœur de la gériatrie », explique Yee. Elle décrit cette approche comme une mobilisation générale. Chaque lundi, une équipe composée d'un psychologue, d'un aumônier, d'un ergothérapeute, d'un gériatre, d'une infirmière et d'un pharmacien se réunit pour une visite de suivi en santé mentale. Le mercredi, une équipe clinique comprenant un psychologue, un gériatre, un pharmacien, un psychiatre et des infirmières discute de santé mentale et des problématiques connexes.

Il s'était avéré difficile d'utiliser certains outils de dépistage avec Carmen. « Ses émotions et ses crises de larmes incessantes l'empêchaient de passer une évaluation cognitive complète », expliqua Yee. « Elle n'avait pas pu être évaluée pour une dépression car il lui était difficile de rester assise pendant toute la durée de l'examen. » Par conséquent, un diagnostic de démence avait été posé sans dépistage complet. L'équipe a remis en question cette conclusion car, lorsqu'elle était mentalement et émotionnellement stable, Carmen était lucide et organisée. Elle venait à ses consultations médicales avec un carnet où elle notait ses rendez-vous médicaux et une liste des points qu'elle souhaitait aborder. Elle reconnaissait également Yee à chaque fois. L'équipe soupçonnait alors que Carmen souffrait peut-être de délire.

Le diagnostic et le traitement du délire ont nécessité une approche interdisciplinaire. Les ergothérapeutes ont été les premiers à identifier le besoin d'évaluer Carmen pour un éventuel délire, lorsque son discours a changé lors de leurs parties de cartes hebdomadaires. « D'habitude, elle provoquait les autres joueurs », explique Yee. Mais un jour, l'attitude de Carmen a changé. « Ce qu'elle disait était totalement incohérent », se souvient Yee. Comme l'équipe connaissait bien son comportement habituel, elle a pu constater les changements et en faire part à ses collègues.

Diriger depuis le front

De nombreux membres de l'équipe ont contribué au succès de CLC, un établissement adapté aux aînés. Par exemple, Jacquelyn Claude, infirmière gestionnaire de CLC-B, titulaire d'une maîtrise en santé publique et d'un baccalauréat en sciences infirmières, a collaboré avec l'ensemble de l'équipe soignante pour mettre en œuvre la méthode des 4M. Ensemble, ils ont élaboré un programme de mobilité prévoyant trois déplacements quotidiens pour les résidents. Les aides-soignants, qui aident les personnes âgées à se lever, ont joué un rôle essentiel dans ce processus.

Le personnel a élaboré des plans personnalisés pour chaque résident. Par exemple, ils aidaient une personne à se lever le vendredi, car ils savaient qu'elle était heureuse d'être debout lorsque son fils venait lui rendre visite. « Le personnel soignant fait toute la différence au quotidien, en prodiguant des soins exceptionnels à nos chers vétérans », a déclaré Claude.

Le personnel de première ligne a également joué un rôle essentiel dans la mise en place d'un nouveau processus de dépistage du délire. Pour certains dépistages, la personne âgée doit interagir avec le dépisteur et accomplir des tâches telles que réciter les mois de l'année à l'envers. Cette méthode n'était pas adaptée aux personnes atteintes de démence sévère ou non verbales. Un autre outil, la NuDESC (Nursing Delirium Screening Scale) , utilise une grille d'observation. Le personnel a voté en faveur de son utilisation. Lorsqu'un résultat est positif à la NuDESC, les infirmières alertent les professionnels de santé comme M. Yee pour un suivi.

Claude intègre les 4M dans le plan de soins infirmiers de chaque nouveau résident. Récemment, un nouveau résident atteint de démence et de délire est arrivé. Il était incapable de marcher depuis des semaines après son hospitalisation. L'équipe a appris que ce résident aimait la musique et a constaté que l'écouter avait un effet bénéfique sur son humeur et son comportement. Son traitement médicamenteux a été ajusté et son délire s'est amélioré. Après avoir travaillé avec un kinésithérapeute, il a pu se lever et s'asseoir avec de l'aide. Cette amélioration de sa mobilité a contribué à réduire davantage son délire.

Apporter des changements

Carmen a également bénéficié de l'équipe soignante qui a su équilibrer ses différents besoins, notamment sa mobilité et ses facultés mentales. Les médicaments ont joué un rôle essentiel à cet égard.

Carmen prenait des antipsychotiques depuis de nombreuses années, ce qui avait provoqué un syndrome parkinsonien induit par les médicaments. « Nous ne voulions pas lui administrer de médicaments pour les tremblements, car nous savions qu'ils étaient causés par les médicaments », a expliqué Yee. Certains médicaments pouvaient également augmenter son risque de chute. L'équipe a donc opté pour des couverts lestés afin que Carmen puisse manger seule, en collaboration avec l'équipe de diététique, pour les intégrer à ses plateaux-repas.

Pour mieux traiter sa dépression et atténuer les hallucinations qui perturbaient son sommeil, Yee a augmenté la dose de certains médicaments de Carmen. Une fois son état stabilisé, l'équipe a réévalué les dosages et a continué à surveiller étroitement l'apparition d'effets secondaires.

Explorez les moyens de vous impliquer et de rejoindre le mouvement des systèmes de santé adaptés aux aînés.

Ces derniers temps, lors des visites médicales, les membres de l'équipe évoquent les progrès de Carmen. Elle utilise de nouveau son déambulateur, comme avant son hospitalisation. Elle dort mieux et son humeur et son état général se sont améliorés. L'équipe est attentive aux changements. Par exemple, sa famille a remarqué que Carmen a parfois du mal à gérer la période des fêtes ; aussi, à l'approche de novembre et décembre, l'équipe était en alerte maximale et prête à intervenir.

Note de la rédaction : Depuis les événements détaillés dans cet article, Jacquelyn Claude occupe désormais le poste d’infirmière navigatrice au sein de l’équipe de coordination des références.

Cayla Saret, titulaire d'une maîtrise en santé publique, est rédactrice en chef adjointe à l'Institute for Healthcare Improvement.

Photo par bernie_photo

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