Cómo lograr una mejor atención médica preguntando qué es importante.

Carmen (nombre ficticio; se han modificado algunos detalles) lo pasó mal al regresar al centro de cuidados a largo plazo donde vivía. Tras una hospitalización, ya no podía moverse como antes de su enfermedad. Se alteraba con frecuencia y sufría episodios de llanto incontrolable. Le diagnosticaron depresión, otros problemas de salud mental y un deterioro progresivo de su salud debido a su creciente fragilidad y su declive general.

A principios de año, el Centro de Vida Comunitaria (CLC) del Centro Médico de Veteranos de Hampton (Hampton, Virginia, EE. UU.) fue reconocido como participante del programa Sistemas de Salud Amigables con las Personas Mayores. Los equipos participantes (o de Nivel 1) han desarrollado con éxito planes para implementar de manera confiable un conjunto de intervenciones basadas en la evidencia para todos los adultos mayores a su cargo. Estas prácticas se conocen como las 4M : Lo que Importa , Medicación , Salud Mental y Movilidad .

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Preguntar qué es importante

Cuando Carmen podía comunicarse de forma intermitente, el equipo la entrevistaba directamente para saber qué le importaba y así adaptar la atención a sus objetivos y preferencias. Cuando no podía expresarse con claridad, hablaban con sus familiares. El equipo supo que, de joven, Carmen había querido ser artista y que, más recientemente, disfrutaba dibujando y haciendo bocetos. Le encantaba escuchar música góspel y mirar fotos de sus familiares. Su familia también compartió ejemplos de lo que le había ayudado (y lo que no) en el pasado.

¿Cómo preguntarle a alguien qué es importante? "Cada persona lo formula de manera diferente", dijo la Dra. Priscilla Yee, geriatra del CLC. La Dra. Yee, geriatra, ha trabajado en varios centros de Asuntos de Veteranos (VA) para mejorar la atención a los adultos mayores y completó una beca de especialización en geriatría avanzada con el Programa de Mejora de la Fuerza Laboral en Geriatría. "[Un miembro del equipo] podría preguntar: '¿Qué te hace feliz? ¿Qué te da alegría? ¿Qué cosas te gusta hacer?'", comentó. La propia Dra. Yee suele preguntar: "¿Qué cosas te gustaría que tuviera en cuenta con respecto a tu salud y tu atención médica? ¿Qué será lo más importante para ti al instalarte en el CLC?".

Carmen les había dicho tanto a su equipo de atención como a su familia que la estructura y la rutina eran importantes para su salud mental, por lo que lo incluyeron en su plan de cuidados. Los auxiliares de enfermería certificados se esforzaron por ser consistentes en la forma en que la abordaban para el desayuno o para que se cambiara. También se aseguraron de que la rutina fuera realmente suya. «A menudo, sometemos a las personas a las rutinas del entorno sanitario», dijo Yee. «Por ejemplo, hacemos que [los residentes] comiencen su día cuando se sirve el desayuno» y no cuando ellos quieren levantarse.

Carmen no era madrugadora, así que desayunaba en pijama y volvía a la cama. Al mediodía, se vestía y participaba en las actividades vespertinas de la terapeuta recreativa. Al respetar la preferencia de Carmen por participar cuando estaba más alerta, ganar partidas de cartas se convirtió en algo divertido y beneficioso para su agilidad mental y movilidad.

Un esfuerzo de equipo

El equipo emplea un enfoque multidisciplinario para abordar las necesidades de los pacientes. «La geriatría se basa en la interdisciplinariedad», afirmó Yee. Describe este enfoque como un trabajo en equipo integral. Todos los lunes, un equipo compuesto por un psicólogo, un capellán, un terapeuta recreativo, un geriatra, una enfermera y un farmacéutico se reúne para realizar rondas de salud conductual. Los miércoles, un equipo clínico integrado por un psicólogo, un geriatra, un farmacéutico, un psiquiatra y enfermeras analiza la salud mental y temas relacionados.

Resultaba difícil utilizar ciertas herramientas de evaluación con Carmen. «Sus emociones y su llanto intenso le impedían completar una evaluación cognitiva completa», explicó Yee. «No se le había realizado una evaluación completa de la depresión porque le costaba permanecer sentada durante la misma». En consecuencia, se le diagnosticó demencia sin una evaluación completa. El equipo cuestionó esta conclusión porque, cuando estaba mental y emocionalmente estable, Carmen era lúcida y organizada. Acudía a las consultas médicas con una libreta donde registraba sus citas y una lista de los temas que quería tratar. Además, reconocía a Yee en cada encuentro. El equipo sospechaba que Carmen podría estar experimentando delirio.

Identificar y tratar el delirio fue un esfuerzo interdisciplinario. Los terapeutas recreativos fueron los primeros en detectar la necesidad de evaluar a Carmen por posible delirio cuando su forma de hablar cambió durante las partidas de cartas semanales. «Normalmente, se burlaba de los demás jugadores», explicó Yee. Pero entonces el comportamiento de Carmen cambió. «Lo que decía era totalmente inesperado», recordó Yee. Como el equipo conocía su comportamiento habitual, pudieron observar los cambios y comunicar sus preocupaciones.

Liderando desde la primera línea

Muchos miembros del equipo han contribuido al éxito de CLC como centro amigable con las personas mayores. Por ejemplo, Jacquelyn Claude, MSPH, BSN, RN, jefa de enfermería de CLC-B, trabajó con todo el equipo de enfermería para poner en práctica las 4M. Crearon un programa de movilidad para que los residentes se movieran tres veces al día. Los auxiliares de enfermería certificados, que ayudan a los adultos mayores a levantarse de la cama, fueron fundamentales en este proceso.

El personal elaboró planes individualizados para cada residente. Por ejemplo, ayudaban a una persona a levantarse de la cama los viernes porque sabían que se alegraba de estar despierta cuando su hijo la visitaba. «El personal de primera línea marca la diferencia cada día, brindando una atención de primera clase a nuestros queridos veteranos», dijo Claude.

El personal de primera línea también ha sido fundamental para la implementación de un nuevo proceso de detección del delirio. En algunas pruebas, el adulto mayor debe interactuar con el evaluador y completar tareas que incluyen recitar los meses del año al revés. Esto no era apropiado para personas con demencia grave o que no pueden hablar. Otra herramienta, la NuDESC (Escala de Detección del Delirio en Enfermería) , utiliza una lista de verificación de observación. El personal votó a favor de usar esta herramienta. Cuando las enfermeras obtienen un resultado positivo con la NuDESC, alertan a los proveedores como Yee para que realicen el seguimiento.

Claude incluye las 4M en el plan de cuidados de enfermería para cada nuevo residente. Recientemente, llegó un nuevo residente con demencia y delirio. No había caminado en semanas tras su hospitalización. El equipo descubrió que a este residente le encantaba la música y que escucharla mejoraba su estado de ánimo y su comportamiento. Ajustaron su medicación y su delirio mejoró. Tras trabajar con un fisioterapeuta, pudo ponerse de pie y sentarse en una silla con ayuda. Este aumento de su movilidad, a su vez, contribuyó a reducir aún más su delirio.

Realizar cambios

Carmen también se benefició de que el equipo de atención equilibrara sus diferentes necesidades, incluyendo su movilidad y su estado mental. La medicación desempeñó un papel fundamental en este sentido.

Carmen llevaba muchos años tomando antipsicóticos, lo que le provocó parkinsonismo inducido por fármacos. «No queríamos medicarla para los temblores, ya que sabíamos que eran causados por la medicación», explicó Yee. Algunos medicamentos también podían aumentar el riesgo de caídas. En su lugar, el equipo consiguió cubiertos con peso para que Carmen pudiera comer de forma independiente, colaborando con el equipo de nutrición para añadirlos a sus bandejas de comida.

Para tratar mejor su depresión y ayudarla con los delirios que le impedían dormir, Yee aumentó la dosis de algunos de los medicamentos de Carmen. Una vez que su estado se estabilizó, el equipo reevaluó las dosis y continuó monitoreándola de cerca para detectar posibles efectos secundarios.

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En la actualidad, cuando los miembros del equipo hablan sobre el cuidado de Carmen durante las rondas, comentan lo bien que está. Ha vuelto a usar el andador, como antes de su hospitalización. Duerme mejor y su estado de ánimo y capacidad mental en general han mejorado. Saben que deben estar atentos a los cambios. Por ejemplo, su familia comentó que a veces Carmen se siente abrumada por las fiestas navideñas, así que, al acercarse noviembre y diciembre, el equipo se mantuvo en alerta máxima y preparado para responder.

Nota del editor: Desde los acontecimientos detallados en esta publicación, Jacquelyn Claude ha pasado a desempeñar el cargo de enfermera coordinadora (RN Nurse Navigator) en el Equipo de Coordinación de Derivaciones.

Cayla Saret, máster en salud pública, es editora jefe sénior en el Instituto para la Mejora de la Atención Médica.

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