Ferramentas de segurança do paciente: benefícios e limitações

Por que isso importa

Desenvolvido e testado por especialistas em segurança do IHI, reconhecidos mundialmente, o Kit de Ferramentas Essenciais para a Segurança do Paciente pode ajudar você a aprimorar o trabalho em equipe e a comunicação, compreender os problemas subjacentes que podem causar erros e criar e manter sistemas confiáveis. O vice-presidente do IHI, Frank Federico*, ajudou a desenvolver o conteúdo deste kit de ferramentas. Na entrevista a seguir, ele apresenta uma visão geral de como utilizar o kit de ferramentas da melhor forma.

O que contém o Kit de Ferramentas Essenciais para Segurança do Paciente do IHI?

O Kit de Ferramentas Essenciais para a Segurança do Paciente contém diversas intervenções que o IHI considera muito úteis há anos. São ferramentas que qualquer organização pode usar para entender e aprimorar a segurança em seu sistema. “Como podemos mudar nossa cultura de segurança?” “O que devemos corrigir para melhorar o atendimento?” “Como tornar as mudanças confiáveis e sustentáveis ao longo do tempo?” Aqui estão as ferramentas incluídas no kit que você pode achar úteis:

• Hierarquia de Ações (parte do RCA2)
• Pergunte-me 3
• Diagrama de Causa e Efeito
• Desenvolvendo processos confiáveis
• 5 Porquês: Encontrando a Causa Raiz de um Problema
• Fluxograma
• Análise de Modos de Falha e Efeitos (FMEA)
• Aglomerados
• SBAR (Situação-Contexto-Avaliação-Recomendação)

Cada ferramenta inclui uma descrição, instruções, um modelo e exemplos de como utilizá-la na prática.

O Kit de Ferramentas Essenciais para Segurança do Paciente é útil para iniciantes ou para pessoas com mais experiência em segurança do paciente?

Há opções para todos os níveis. Por exemplo, se você está começando sua jornada em segurança do paciente, o SBAR é usado por muitas pessoas ao redor do mundo como uma ferramenta de comunicação. Ele ajuda a transmitir informações necessárias de forma concisa. As reuniões rápidas também são importantes. Elas podem fornecer às equipes uma maneira de gerenciar proativamente seus problemas de segurança mais urgentes. Algumas das outras ferramentas exigem mais conhecimento prévio e treinamento.

A técnica dos 5 Porquês é uma das ferramentas mais populares no site do IHI. Você poderia descrever um cenário para ilustrar como ela pode ser usada?

Você deve usar essa técnica quando estiver tentando resolver um problema. Digamos que percebemos que as pessoas não estão preenchendo uma lista de verificação corretamente. Queremos investigar um pouco para entender o porquê. Pode ser que a lista de verificação seja muito complexa. Por que a lista de verificação é muito complexa? Não a testamos antes de implementá-la. Por que não a testamos primeiro? A pegamos de outra organização. Por que a pegamos de outra organização? Não sabíamos o que incluir. E a partir daí, você continua a investigação.

É importante compreender profundamente um problema antes de decidir sobre uma solução. Muitas vezes pensamos que podemos resolver problemas apenas com treinamento. No exemplo da lista de verificação, se ela for muito complexa, não importa o quanto você treine as pessoas. Elas não a usarão corretamente até que você a simplifique.

Existem muitos elementos que fazem parte do RCA ² , então decidimos incluir apenas um no Kit de Ferramentas. Você poderia descrever a finalidade da Hierarquia de Ações?

A Hierarquia de Ações é útil porque, muitas vezes, quando as pessoas se reúnem para concluir uma Análise de Causa Raiz ² (ACR 2), recorremos ao que nos é mais familiar para resolver o problema. "Precisamos ser mais vigilantes." "Precisamos trabalhar mais." Sim, ser mais vigilante e trabalhar mais são importantes. Mas a Hierarquia de Ações ajuda a pensar em fatores humanos, ou seja, como nossos cérebros processam informações e como funcionam em situações reais. O que é necessário para projetar um sistema que se torne a maneira mais eficaz de ajudá-lo a fazer a coisa certa? Ela nos ajuda a pensar com mais cuidado sobre as melhores ações que serão mais eficazes para uma melhoria bem-sucedida e sustentável do sistema.

As pessoas costumam ser atraídas por ferramentas. Quais são as desvantagens disso?

É importante lembrar que não podemos melhorar a segurança do paciente sem melhorar a cultura. Criar uma cultura de segurança significa influenciar as atitudes e os comportamentos das pessoas. Não existem ferramentas que possam fazer isso magicamente.

As ferramentas podem, no entanto, fazer parte da criação de uma cultura de segurança se, por exemplo, utilizarmos a Análise de Causa Raiz 2 (RCA ²⁾ porque desejamos maior transparência, mais segurança psicológica e criar uma cultura que incentive as pessoas a se expressarem e contribuírem. Se queremos um bom trabalho em equipe, as reuniões rápidas podem ser úteis. Se queremos uma melhor comunicação, podemos usar ferramentas como o SBAR. As ferramentas podem ser ótimas, mas sem uma visão, uma missão e uma cultura de apoio, elas sozinhas não nos levarão aonde queremos chegar.

*Frank Federico, farmacêutico, forneceu este conteúdo como vice-presidente do IHI e membro do corpo docente do programa Patient Safety Executive Development Program (PSE) do IHI .

Nota do editor: Esta entrevista foi editada para maior concisão e clareza. Atualizada em 08/09/2026.