Herramientas para la seguridad del paciente: beneficios y limitaciones

Por qué es importante

Diseñado y probado por los expertos en seguridad de renombre mundial del IHI, el Kit de Herramientas Esenciales para la Seguridad del Paciente puede ayudarle a mejorar el trabajo en equipo y la comunicación, comprender los problemas subyacentes que pueden causar errores y crear y mantener sistemas confiables. El vicepresidente del IHI, Frank Federico*, participó en el desarrollo del contenido de este kit. En la siguiente entrevista, ofrece una visión general de cómo aprovecharlo al máximo.

¿Qué incluye el kit de herramientas de IHI para la seguridad del paciente?

El kit de herramientas esenciales para la seguridad del paciente contiene diversas intervenciones que el IHI ha considerado muy útiles a lo largo de los años. Son herramientas que cualquier organización puede utilizar para comprender y mejorar la seguridad en su sistema. "¿Cómo cambiamos nuestra cultura de seguridad?" "¿Qué debemos corregir para mejorar la atención?" "¿Cómo se logran cambios fiables y sostenibles a lo largo del tiempo?" Estas son las herramientas incluidas en el kit que pueden resultarle útiles:

• Jerarquía de acciones (parte de RCA2)
• Pregúntame 3
• Diagrama de causa y efecto
• Desarrollo de procesos confiables
• Los 5 porqués: Cómo encontrar la causa raíz de un problema
• Diagrama de flujo
• Análisis de modos y efectos de falla (AMFE)
• Reuniones
• SBAR (Situación-Antecedentes-Evaluación-Recomendación)

Cada herramienta incluye una descripción, instrucciones, una plantilla y ejemplos de cómo ponerla en práctica.

¿El kit de herramientas de seguridad del paciente resulta útil para un principiante o para alguien con más experiencia en seguridad?

Hay opciones para todos. Por ejemplo, si estás comenzando tu camino en la seguridad del paciente, SBAR es una herramienta de comunicación muy utilizada en todo el mundo. Te ayuda a transmitir la información necesaria de forma concisa. Las reuniones rápidas también son importantes, ya que permiten a los equipos gestionar de forma proactiva sus problemas de seguridad más urgentes. Algunas otras herramientas requieren más conocimientos y capacitación.

La técnica de los 5 porqués es una de las herramientas más populares en el sitio web del IHI. ¿Podrías describir un ejemplo para ilustrar cómo se puede utilizar?

Deberías usarlo cuando estés intentando resolver un problema. Digamos que descubrimos que la gente no está completando una lista de verificación correctamente. Queremos indagar un poco para entender por qué. Puede que la lista de verificación sea demasiado compleja. ¿Por qué es demasiado compleja? No la probamos antes de implementarla. ¿Por qué no la probamos primero? La tomamos de otra organización. ¿Por qué la tomamos de otra organización? No sabíamos qué incluir. Y así sucesivamente.

Es fundamental comprender a fondo un problema antes de decidir una solución. Con demasiada frecuencia, creemos que podemos resolver los problemas mediante capacitación. En este ejemplo de lista de verificación, si la lista es demasiado compleja, no importa cuánta capacitación se imparta. Las personas no la usarán correctamente hasta que se simplifique.

RCA ² incluye muchos elementos, por lo que decidimos incluir solo uno en el conjunto de herramientas. ¿Podrías describir el propósito de la jerarquía de acciones?

La jerarquía de acciones es útil porque, a menudo, cuando nos reunimos para completar un RCA ² , recurrimos a lo que nos resulta más familiar para resolver el problema. "Tenemos que estar más atentos". "Tenemos que esforzarnos más". Sí, estar más atentos y esforzarse más son importantes. Pero la jerarquía de acciones nos ayuda a pensar en los factores humanos, es decir, en cómo nuestro cerebro procesa la información y cómo funciona en situaciones reales. ¿Qué se necesita para diseñar un sistema que se convierta en la forma más eficaz de ayudarnos a hacer lo correcto? Nos ayuda a pensar con más detenimiento en las mejores acciones que serán más efectivas para una mejora del sistema exitosa y sostenida.

La gente suele sentirse atraída por las herramientas. ¿Cuáles son los inconvenientes de eso?

Es importante recordar que no podemos mejorar la seguridad del paciente sin mejorar la cultura. Crear una cultura de seguridad implica influir en las actitudes y comportamientos de las personas. No existen herramientas que puedan lograrlo mágicamente.

Sin embargo, las herramientas pueden contribuir a crear una cultura de seguridad si, por ejemplo, utilizamos RCA ² para lograr mayor transparencia, mayor seguridad psicológica y fomentar una cultura que anime a las personas a expresarse y participar. Si buscamos un buen trabajo en equipo, las reuniones informales pueden ser útiles. Si deseamos una mejor comunicación, podemos usar herramientas como SBAR. Las herramientas pueden ser excelentes, pero sin una visión, una misión y una cultura que las respalde, por sí solas no nos llevarán a donde queremos llegar.

*Frank Federico, RPh, proporcionó este contenido como vicepresidente de IHI y miembro del cuerpo docente del programa de desarrollo ejecutivo en seguridad del paciente (PSE) de IHI .

Nota del editor: Esta entrevista ha sido editada para mayor brevedad y claridad. Actualizada el 8 de septiembre de 2026.