Quand un problème important est difficile à mesurer

Personne ne conteste que les longs temps d'attente aux urgences constituent un problème grave. Pour les patients et leurs familles, ils peuvent engendrer des retards de prise en charge, de l'incertitude et de la frustration. Pour les cliniciens et les hôpitaux, ils reflètent souvent des difficultés plus vastes qui affectent l'ensemble du système de santé.

La question la plus difficile est la suivante : comment mesurer ce problème de manière à permettre une amélioration ?

Pour Julie Marcinek, DO — médecin de famille, directrice médicale des soins primaires et membre du comité d'examen préalable des mesures réglementaires (PRMR) du Partenariat pour la mesure de la qualité® ( ^PQM ) —, cette question est au cœur même de la mesure de la qualité. Une mesure doit répondre à un enjeu important, mais elle doit aussi être pertinente, réalisable et équitable dans les contextes réels où elle sera utilisée.

« Ces discussions portent sur les risques, les avantages et les compromis. Nous examinons le système dans son ensemble », explique Marcinek.

Un problème urgent, une mesure complexe

Lors d'un récent cycle d'examen, les membres du comité ont discuté de l'indicateur ECAT ( Emergency Care Access & Timeliness ), qui vise à résoudre l'un des problèmes les plus visibles du système de santé : la saturation des services d'urgence et les longs temps d'attente. Cet indicateur comprend notamment les temps d'attente après le triage, le nombre de patients quittant les lieux sans avoir été vus, la durée d'attente prolongée après une décision d'admission et la durée des séjours aux urgences.

Le comité a convenu que l'accès aux urgences et la rapidité des soins sont essentiels. Les représentants des patients ont souligné que les longs délais d'attente figurent parmi les principales préoccupations exprimées par les patients et leurs familles.

Mais la discussion a également soulevé une question fondamentale : les hôpitaux et les services d’urgence doivent-ils être tenus responsables des retards dus en partie à des facteurs indépendants de leur volonté ?

Les temps d'attente aux urgences peuvent révéler des problèmes tout au long du parcours de soins. Un patient peut attendre non pas parce que les urgentistes ne sont pas disponibles, mais parce que des lits d'hospitalisation, du personnel, des services de soins post-aigus ou d'autres ressources sont indisponibles. Un indicateur qui reflète une préoccupation réelle et urgente du patient doit également tenir compte de la responsabilité et de la capacité d'améliorer la situation.

Le comité n'est pas parvenu à un consensus quant à la recommandation de la mesure ECAT. Plutôt que de signaler un désaccord sur l'importance de la mesure, la discussion a mis en lumière des questions cruciales concernant la responsabilité, la faisabilité et la capacité de la mesure à engendrer une amélioration significative sans attribuer injustement les responsabilités.

Pour le Dr Marcinek, la discussion ECAT a démontré pourquoi la mesure de la qualité nécessite l'apport de personnes aux expériences et perspectives diverses. Les patients et leurs familles peuvent témoigner directement du fardeau que représentent les longs délais d'attente. Les cliniciens et les représentants du système de santé peuvent contribuer à expliquer comment une mesure peut s'appliquer à différents contextes, y compris ceux qui présentent des ressources et des difficultés opérationnelles différentes.

Vue d'ensemble du paysage de la mesure

Les membres du comité n'examinent pas les mesures isolément. Ils déterminent si une mesure proposée comble une lacune importante, comment elle s'intègre aux mesures et programmes existants et comment elle pourrait interagir avec d'autres incitations ou entraîner des conséquences imprévues.

La mesure relative à la durée excessive du traitement antibiotique chez les patients adultes hospitalisés atteints de pneumonie communautaire non compliquée en est un autre exemple. Les membres du comité ont approuvé son objectif sous-jacent de réduire l'utilisation inutile d'antibiotiques et les traitements prolongés. Ils ont toutefois examiné comment cette mesure pourrait interagir avec les exigences existantes en matière de prise en charge de la septicémie, qui encouragent un traitement antibiotique rapide.

Le problème ne résidait pas dans l'objectif de la mesure, mais dans le fait que des incitations destinées à améliorer un aspect des soins pouvaient engendrer des risques ailleurs dans le processus de soins. Le comité a finalement rejeté la mesure.

Il s'agit d'une distinction essentielle dans l'évaluation des mesures. L'objectif n'est pas simplement d'approuver ou de rejeter les mesures, mais de comprendre leur impact potentiel sur les patients, les cliniciens et les organisations une fois mises en œuvre, et de déterminer si les avantages escomptés l'emportent sur les inconvénients ou les risques potentiels.

Pourquoi les cliniciens en exercice ont leur place dans la discussion

En tant que médecin praticien, le Dr Marcinek apporte une perspective ancrée dans les soins quotidiens aux patients et les réalités de la mise en œuvre d'initiatives de qualité.

« Si nous ne sommes pas présents à la table des négociations pour exprimer ce que ces choses signifient pour les vrais patients, les vrais cabinets médicaux et les vrais hôpitaux, alors d'autres personnes bien intentionnées, mais avec des perspectives différentes, prendront ces décisions », explique-t-elle.

Les cliniciens constituent une voix essentielle, mais ils ne sont pas les seuls. Patients, aidants, chercheurs, responsables de systèmes de santé, organismes payeurs et autres acteurs apportent des éclairages précieux qui permettent d'identifier les lacunes, de vérifier les hypothèses et de faire évoluer un outil de mesure avant qu'il n'ait un impact plus large sur les soins. Leur expérience peut révéler si un outil sera efficace dans différents contextes de soins, s'il engendrera une charge de déclaration excessive ou s'il produira des effets qui ne ressortent pas uniquement des spécifications techniques.

Améliorer les mesures par la délibération

Pour le Dr Marcinek, participer au PQM a été l'occasion de travailler avec des personnes qui peuvent aborder une mesure différemment, mais qui partagent le même engagement à améliorer les soins.

« Participer au PQM me donne l’occasion d’améliorer les résultats de santé des patients, de contribuer à l’infrastructure, comme la réforme du système de paiement, et d’avoir un impact positif sur mes patients à l’échelle nationale. »

Les discussions autour de l'ECAT et de la durée des traitements antibiotiques démontrent que la mesure pertinente de la qualité ne se résume pas à un simple exercice technique. Elle exige un examen approfondi des données probantes, de la faisabilité, de l'expérience des patients, de la responsabilité et des liens entre les différentes mesures au sein du système de santé.

Une mesure est d'autant plus précieuse qu'elle va au-delà de la simple identification d'un problème : elle propose une solution crédible et concrète pour améliorer les soins. Y parvenir exige une réflexion approfondie, la prise en compte de points de vue divers et la volonté de poser des questions difficiles avant même sa mise en œuvre.

Julie Marcinek, DO, est médecin de famille et directrice médicale des soins primaires chez Vandalia Health, dans le sud de la Virginie-Occidentale. Elle a siégé à la Commission sur la qualité et la pratique de l'Académie américaine des médecins de famille et est membre du comité d'examen des mesures préalables à l'élaboration de la réglementation du Partenariat pour la mesure de la qualité. Son expérience couvre la santé des populations, la gestion des soins de transition, les soins axés sur la valeur et l'amélioration de la qualité.

Kaely Burgess est chef de projet, Amy Minichino est chef de projet et Tara Bristol Rouse est directrice de projet senior chez IHI.

Apprendre encore plus

Battelle est un organisme certifié par le CMS, fondé sur le consensus, et gère le Partenariat pour la mesure de la qualité® (PQM). Pour participer :

• Devenez membre de PQM pour recevoir des mises à jour et des opportunités d'engagement tout au long de l'année.
• Soumettez vos commentaires publics sur les mesures proposées, les améliorations de processus, la composition des comités et les recommandations.

Toutes les possibilités de participation aux comités et d'adhésion sont gratuites. Des questions ? Contactez PQM à l' adresse PQMSupport@battelle.org .

Photo de Fleur sur Unsplash

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