Comment les connaissances comportementales peuvent contribuer à l'amélioration de la qualité

Introduction et contexte

« Tous les modèles sont faux, mais certains sont utiles. » Cet aphorisme souvent cité, attribué à George Box, souligne la difficulté d'utiliser des modèles pour expliquer ou explorer des situations très complexes. L'amélioration des soins de santé grâce aux modèles et aux outils en est un exemple. Depuis plus de 30 ans, l'amélioration de la qualité des soins de santé s'est concentrée sur l'application de modèles issus du secteur industriel et de la gestion organisationnelle pour traiter les problèmes liés aux processus, aux interactions et aux systèmes. Cependant, on reconnaît que certains des défis récurrents dans ce domaine exigent une plus grande attention à l'adaptation au changement, c'est-à-dire à la dimension humaine du changement.

L'utilisation d'interventions visant à modifier les comportements pour améliorer la prise en charge des patients et la prestation de services s'avère une stratégie prometteuse. Parmi ces interventions, on trouve les connaissances comportementales (BC), qui s'appuient sur des données empiriques issues de la psychologie, des sciences cognitives et des sciences sociales concernant les facteurs qui influencent de manière prévisible les comportements humains. Ainsi, les BC visent à comprendre les facteurs qui limitent et favorisent le changement de comportement et à utiliser ces connaissances pour concevoir des interventions efficaces.

Depuis plusieurs années, nous utilisons le modèle d'amélioration de l'Associates in Process Improvement pour accompagner le changement dans les établissements de santé. De plus, nous sommes tous deux formés en BI. Nous nous sommes posé la question suivante : « Et si les modèles et outils de la BI étaient appliqués à l'amélioration continue de la qualité afin d'approfondir notre compréhension des mécanismes psychologiques du changement ? » Vous trouverez ci-dessous une brève présentation de certains travaux que nous avons menés dans un hôpital de Copenhague, au Danemark.

Résumé du projet

Dans un hôpital universitaire de 530 lits à Copenhague, au Danemark, l'équipe qualité interne a été sollicitée par les responsables cliniques pour piloter un projet d'amélioration continue de la qualité (ACQ) visant à remplacer les antibiotiques intraveineux (IV) par des antibiotiques oraux chez les patients en soins aigus, dès que cela était cliniquement approprié. Les recherches dans ce domaine soulignent que l'utilisation prolongée d'antibiotiques IV est associée à des complications liées au cathéter, à une durée d'hospitalisation plus longue, à une augmentation des coûts de traitement et du temps infirmier consacré à l'administration. Pourtant, l'utilisation prolongée d'antibiotiques IV chez les patients en soins aigus était courante dans cet hôpital. L'objectif du projet d'ACQ était de réduire de 10 % le nombre moyen de jours d'antibiothérapie IV. Les données ont été recueillies via le système électronique de données cliniques des patients pour tous les patients ayant reçu au moins une dose d'antibiotiques IV. Ces données ont ensuite été analysées chaque semaine, à l'aide d'un contrôle statistique des processus. L'utilisation prolongée d'antibiotiques IV résulte de pratiques et de choix cliniques ; son amélioration passe donc par un changement de comportement. Notre objectif était d'explorer la possibilité d'utiliser des modèles et des outils issus de l'intelligence comportementale pour faciliter la compréhension des mécanismes psychologiques du changement chez le personnel clinique, et d'utiliser ces connaissances pour élaborer une théorie du changement inspirée par l'intelligence comportementale.

Principales conclusions

Dans un article récemment paru dans le Journal of Patient Safety , nous décrivons en détail la démarche suivie pour explorer cette question, les résultats du projet d'amélioration de la qualité, ainsi que les avantages et les inconvénients de la combinaison de modèles issus de l'analyse décisionnelle et de l'amélioration de la qualité. Nous proposons ci-dessous un aperçu de ce travail : présentation du modèle d'analyse décisionnelle utilisé, de certains outils ayant facilité notre compréhension des mécanismes psychologiques du personnel impliqué, et exemples des obstacles identifiés et des interventions testées.

Nous avons utilisé le modèle BASIC, développé par Pelle Guldborg Hansen et employé par l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Ce modèle fournit des indications sur la manière d'appliquer l'intelligence comportementale (IC) et son nom est un moyen mnémotechnique reprenant les différentes étapes du processus d'élaboration d'interventions efficaces en IC : Comportement, Analyse, Stratégie, Intervention et Changement. Un élément clé du processus d'analyse est la roue ABCD, qui représente quatre aspects du comportement à l'origine des écarts par rapport au comportement ciblé : Attention, Formation des croyances, Choix et Détermination (voir figure 1).

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Figure 1. Roue ABCD. La roue ABCD met en évidence quatre facteurs clés des problèmes de comportement : l’attention, la formation des croyances, le choix et la détermination, ainsi que les stratégies de changement correspondantes. Reproduit avec l’aimable autorisation de Pelle Guldborg Hansen.

La roue ABCD est un outil de diagnostic permettant d'identifier les mécanismes psychologiques impliqués dans un processus donné et d'adapter les stratégies de changement comportemental aux besoins spécifiques. Elle contribue à expliquer pourquoi certaines interventions fonctionnent et d'autres non. Ces caractéristiques la rendent particulièrement utile pour son intégration dans l'amélioration continue de la qualité.

Un autre outil clé issu de BASIC est l'utilisation de diagrammes de flux comportementaux pour identifier les actions et les procédures impliquées dans le processus décisionnel relatif aux antibiotiques. Ce diagramme est élaboré à partir d'observations, d'entretiens et de retours d'information du personnel impliqué. L'un des atouts de cet outil est sa capacité à identifier les opportunités de prise de décision, ainsi que les obstacles ou les facteurs favorisant le comportement souhaité (par exemple, le changement de voie d'administration des antibiotiques).

Grâce à ces outils, nous avons pu identifier les moments clés du parcours clinique où des décisions concernant les antibiotiques pouvaient ou devaient être prises. Nous avons également identifié les obstacles à la prise de décision et les interventions fondées sur des données probantes permettant de les surmonter. Par exemple, le recours systématique aux antibiotiques et l'inertie psychologique ont été identifiés comme des freins au changement de traitement dans l'organigramme comportemental. L'analyse comportementale nous apprend que la volonté est une ressource limitée. Par conséquent, dans des situations très complexes, avec une grande quantité d'informations à traiter rapidement, l'épuisement de la volonté conduit généralement au maintien du traitement par défaut. En soins intensifs, les antibiotiques intraveineux constituent l'option par défaut. Ainsi, les données suggèrent que simplifier le processus décisionnel, fournir des plans et des retours d'information, et créer des attentes sociales favorisent le changement de comportement.

Ces interventions constituent des pistes de changement globales, qui peuvent ensuite être testées par le biais de cycles PDSA (Planifier-Déployer-Étudier-Agir). Dans notre projet, afin de faciliter la prise de décision clinique face aux choix par défaut et à l'inertie cognitive, nous avons testé deux pistes de changement. Premièrement, les cliniciens ont reçu un guide de poche contenant un arbre décisionnel simple d'utilisation, indiquant quand et pour qui un changement de voie d'administration est approprié. Deuxièmement, des modifications ont été apportées au dossier médical électronique afin d'y inclure des indicateurs visuels et des informations signalant la possibilité de passer de la voie intraveineuse à la voie orale.

Comme vous pouvez le constater sur le schéma ci-dessous, de multiples obstacles ont été identifiés et des interventions testées.

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Figure 2. Diagramme des facteurs de pilotage incluant les facteurs BI.

Conclusion

Le projet a atteint son objectif de réduction de 10 % du nombre moyen de jours de perfusion intraveineuse. Surtout, cette réduction s'est maintenue au-delà de la durée du projet d'amélioration de la qualité. Bien qu'il ne s'agisse que d'un exemple isolé, nous avons constaté que cette approche systématique d'identification, de diagnostic et d'intervention constituait un complément précieux aux méthodes d'amélioration actuelles, notamment en ce qui concerne les aspects comportementaux du changement.

De plus, l'utilisation de l'analyse décisionnelle peut contribuer à relever le défi de la rigueur scientifique en matière d'amélioration de la qualité, face à la reconnaissance d'une grande incertitude quant aux méthodes efficaces et à leurs conditions d'application. L'application des stratégies d'analyse et d'intervention issues de la roue ABCD peut éclairer les mécanismes psychologiques sous-jacents à un processus de changement réussi, favorisant ainsi la reproductibilité et la diffusion des résultats.

L'article explore de nombreux détails supplémentaires, ainsi que nos réflexions sur les avantages et les inconvénients potentiels de la combinaison de l'analyse décisionnelle (BI) et de l'amélioration continue de la qualité (QI). Nous serions ravis d'échanger avec d'autres personnes intéressées par une approche similaire (ou qui l'ont déjà adoptée), afin de constituer un corpus d'expériences et de connaissances sur cet aspect important du travail d'amélioration.

Rie Johansen est consultante spéciale au Département de qualité et d'éducation de l'hôpital universitaire de Bispebjerg et Frederiksberg, Copenhague.

Simon Tulloch est psychologue et conseiller principal à la Société danoise pour la sécurité des patients, à Copenhague.

Crédit photo : melitas