Como os insights comportamentais podem apoiar a melhoria da qualidade

Introdução e Contexto

“Todos os modelos estão errados, mas alguns são úteis.” Este aforismo frequentemente citado, atribuído a George Box, destaca o desafio de usar modelos para explicar ou explorar situações altamente complexas. O desafio de aprimorar a prestação de serviços de saúde utilizando modelos e ferramentas é um exemplo disso. Por mais de 30 anos, o foco na melhoria da qualidade (MQ) em saúde tem sido a aplicação de modelos adaptados da indústria e da gestão organizacional para abordar questões relacionadas a processos, interações e sistemas. No entanto, reconhece-se que alguns dos desafios recorrentes nessa área exigem maior atenção à mudança adaptativa — ou seja, ao lado humano da mudança.

A utilização de intervenções para mudança de comportamento como meio de melhorar os resultados para pacientes e a prestação de serviços tem se mostrado uma estratégia promissora. Uma dessas intervenções é a Análise Comportamental (AC), que se refere ao conhecimento empiricamente testado da psicologia, da ciência cognitiva e das ciências sociais sobre o que molda o comportamento humano de maneiras previsíveis. Assim, a AC visa compreender os fatores que limitam e promovem a mudança de comportamento e usar esses insights para desenvolver intervenções eficazes de mudança.

Há vários anos, utilizamos o Modelo de Melhoria da Associates in Process Improvement para apoiar mudanças em ambientes de saúde. Além disso, ambos temos formação em Business Intelligence (BI). A pergunta que fizemos foi: "E se os modelos e ferramentas de BI fossem aplicados à melhoria da qualidade (QI) como forma de aprofundar nossa compreensão dos mecanismos psicológicos envolvidos na mudança?" A seguir, apresentamos uma breve introdução a um trabalho que realizamos em um hospital em Copenhague, Dinamarca.

Resumo do projeto

Em um hospital universitário de 530 leitos em Copenhague, Dinamarca, a equipe interna de qualidade foi convidada pela direção clínica para facilitar um projeto de melhoria da qualidade (MQ) focado na transição de antibióticos intravenosos (IV) para antibióticos orais em pacientes agudos, assim que clinicamente apropriado. Pesquisas nessa área destacam que o uso prolongado de antibióticos IV está associado a complicações relacionadas a cateteres, maior tempo de internação, aumento dos custos de tratamento e maior tempo despendido pela equipe de enfermagem na administração dos medicamentos. Apesar disso, o uso prolongado de antibióticos IV em pacientes agudos era comum no hospital. O objetivo do projeto de MQ era reduzir em 10% o número médio de dias de uso de antibióticos IV. Os dados foram coletados por meio do sistema eletrônico de prontuários eletrônicos de todos os pacientes que receberam pelo menos uma dose de antibióticos IV. Em seguida, esses dados foram analisados semanalmente, utilizando controle estatístico de processo. O uso prolongado de antibióticos IV é resultado de comportamentos e escolhas clínicas e, portanto, a melhoria requer mudança de comportamento. Nosso objetivo foi explorar a possibilidade de utilizar modelos e ferramentas da Inteligência Comportamental (IC) para auxiliar na compreensão dos mecanismos psicológicos de mudança na equipe clínica e usar os insights para desenvolver uma teoria da mudança informada pela IC.

Principais conclusões

Em um artigo publicado recentemente no Journal of Patient Safety , descrevemos detalhadamente o processo que utilizamos para explorar essa questão, os resultados do projeto de melhoria da qualidade, bem como algumas das vantagens e desvantagens de combinar modelos de inteligência comportamental com modelos de melhoria da qualidade. A seguir, pretendemos apresentar uma visão geral do trabalho, descrevendo brevemente o modelo de inteligência comportamental que utilizamos, algumas das ferramentas que nos auxiliaram na compreensão dos mecanismos psicológicos dos profissionais envolvidos no trabalho e exemplos dos tipos de barreiras que identificamos e das intervenções que testamos.

Utilizamos o modelo BASIC, desenvolvido por Pelle Guldborg Hansen e usado pela Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). O modelo fornece orientações sobre como aplicar a Inteligência Comportamental (IC), e seu nome é um mnemônico das diferentes etapas do processo de desenvolvimento de intervenções eficazes de IC: Comportamento, Análise, Estratégia, Intervenção e Mudança. Um componente fundamental do processo de análise é a roda ABCD, que representa quatro aspectos do comportamento que causam desvios do comportamento desejado: Atenção, Formação de Crenças, Escolha e Determinação (ver Figura 1).

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Figura 1. Roda ABCD. A roda ABCD concentra-se em quatro fatores-chave que impulsionam problemas comportamentais: atenção, formação de crenças, escolha e determinação, e as estratégias correspondentes para a mudança. Reproduzido com permissão de Pelle Guldborg Hansen.

A roda ABCD é uma ferramenta de diagnóstico que pode ser usada para identificar os mecanismos psicológicos envolvidos em qualquer processo e auxiliar na escolha de estratégias de mudança comportamental adequadas. A roda pode ajudar a responder à questão de por que algumas intervenções funcionam e outras não. Essas características a tornam particularmente útil para integração em programas de melhoria da qualidade.

Outra ferramenta fundamental extraída do BASIC foi o uso de fluxogramas comportamentais para identificar as ações e os procedimentos envolvidos no processo de tomada de decisão sobre o uso de antibióticos. O fluxograma é desenvolvido por meio de observação, entrevistas e feedback da equipe envolvida no processo. Um ponto forte dessa ferramenta é o potencial para identificar oportunidades de tomada de decisão, bem como barreiras ou facilitadores para o comportamento desejado (ou seja, a mudança da via de administração de antibióticos).

Como resultado da utilização dessas ferramentas, conseguimos identificar momentos-chave no processo clínico em que decisões sobre antibióticos poderiam ou deveriam ser tomadas. Também identificamos as barreiras à tomada de decisão e intervenções apropriadas baseadas em evidências para superá-las. Por exemplo, a “conduta padrão” e a “inércia mental” foram identificadas como barreiras à mudança no fluxograma de comportamento. Sabemos, por meio da Intervenção Comportamental (IC), que a força de vontade é um recurso limitado. Consequentemente, em situações altamente complexas, com grande quantidade de informações a serem processadas sob pressão de tempo, o esgotamento da força de vontade geralmente resulta na manutenção da conduta padrão. Em ambientes de cuidados intensivos, os antibióticos intravenosos são a opção padrão. Assim, as evidências sugerem que facilitar o processo de decisão, fornecer planos e feedback e criar expectativas sociais apoiará a mudança de comportamento.

Essas intervenções constituem ideias de mudança abrangentes, que podem ser posteriormente testadas por meio de ciclos de planejamento-execução-estudo-ação (PDSA). Em nosso projeto, para apoiar a tomada de decisões clínicas diante da “conduta padrão” e da “inércia mental”, testamos duas ideias de mudança. Primeiro, os médicos receberam um guia de bolso contendo uma árvore de decisão fácil de usar, que descrevia quando e para quem a troca era apropriada. Segundo, foram feitas alterações no prontuário eletrônico para incluir marcadores visuais e informações que destacassem a possibilidade de transição da via intravenosa para a oral.

Como pode ser observado no diagrama abaixo, diversas barreiras foram identificadas e intervenções testadas.

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Figura 2. Diagrama de direcionadores incluindo fatores de BI.

Conclusão

O projeto atingiu seu objetivo de reduzir o número médio de dias de uso de soro intravenoso em 10%. Crucialmente, essa redução também foi mantida após o término do projeto de melhoria da qualidade. Embora este seja apenas um exemplo, constatamos que a utilização dessa abordagem sistemática para identificar, diagnosticar e intervir representou um importante complemento aos métodos de melhoria atuais, específicos para os aspectos comportamentais da mudança.

Além disso, o uso da BI também pode ajudar a enfrentar o desafio na melhoria da qualidade relacionado ao rigor científico e ao reconhecimento de que existe muita incerteza sobre quais métodos funcionam e em quais condições. A aplicação das estratégias de análise e intervenção derivadas da roda ABCD pode fornecer clareza sobre os mecanismos psicológicos que sustentam um processo de mudança bem-sucedido, o que auxiliaria na replicabilidade e disseminação.

Muitos outros detalhes, além de nossas reflexões sobre as possíveis vantagens e desvantagens de combinar BI com QI, são explorados no artigo . Gostaríamos muito de ouvir de outras pessoas que possam estar interessadas em adotar uma abordagem semelhante (ou que já a tenham adotado), para que possamos construir um corpo de experiência e conhecimento em torno desse importante aspecto do trabalho de melhoria.

Rie Johansen é Consultora Especial, Departamento de Qualidade e Educação, Hospital Universitário Bispebjerg e Frederiksberg, Copenhague.

Simon Tulloch é psicólogo e consultor sênior da Sociedade Dinamarquesa para a Segurança do Paciente, em Copenhague.

Crédito da foto: melitas