Cómo los conocimientos sobre el comportamiento podrían contribuir a la mejora de la calidad.
Summary
- En los procesos de mejora, es importante comprender los factores psicológicos que pueden estar obstaculizando el cambio, además de los técnicos. Combinar la Perspectiva del Comportamiento (BI) con el Modelo de Mejora es una estrategia prometedora.
Introducción y contexto
“Todos los modelos son erróneos, pero algunos son útiles”. Este aforismo, atribuido a George Box y citado con frecuencia, pone de relieve el reto que supone utilizar modelos para explicar o explorar situaciones de gran complejidad. El reto de mejorar la prestación de servicios sanitarios mediante modelos y herramientas es un ejemplo de ello. Durante más de 30 años, el enfoque en la mejora de la calidad de la atención sanitaria se ha centrado en aplicar modelos adaptados de la industria y la gestión organizacional para abordar problemas relacionados con los procesos, la interacción y los sistemas. Sin embargo, se reconoce que algunos de los retos recurrentes en este campo requieren una mayor atención al cambio adaptativo, es decir, al aspecto humano del cambio.
Se ha demostrado que el uso de intervenciones para el cambio de comportamiento como medio para mejorar los resultados de los pacientes y la prestación de servicios es una estrategia prometedora. Una de estas intervenciones es Behavioral Insights (BI), que se refiere al conocimiento empíricamente comprobado de la psicología, la ciencia cognitiva y las ciencias sociales sobre lo que moldea el comportamiento humano de forma predecible. Por lo tanto, BI busca comprender los factores que limitan y promueven el cambio de comportamiento y utilizar estos conocimientos para diseñar intervenciones de cambio eficaces.
Durante varios años, hemos utilizado el Modelo de Mejora de Associates in Process Improvement para impulsar el cambio en entornos sanitarios. Además, ambos contamos con formación en Business Intelligence (BI). Nos planteamos la siguiente pregunta: "¿Qué ocurriría si aplicáramos modelos y herramientas de BI a la mejora de la calidad (QI) para comprender mejor los mecanismos psicológicos implicados en el cambio?". A continuación, presentamos una breve introducción al trabajo que realizamos en un hospital de Copenhague, Dinamarca.
Resumen del proyecto
En un hospital universitario de 530 camas en Copenhague, Dinamarca, el equipo interno de calidad fue invitado por los responsables clínicos para facilitar un proyecto de mejora de la calidad (MC) centrado en el cambio de antibióticos intravenosos (IV) a antibióticos orales para pacientes de cuidados intensivos tan pronto como fuera clínicamente apropiado. La investigación en este campo destaca que el uso prolongado de antibióticos IV se ha asociado con complicaciones relacionadas con el catéter, estancias hospitalarias más largas, mayores costos de tratamiento y mayor tiempo de enfermería dedicado a la administración. Sin embargo, el uso prolongado de antibióticos IV para pacientes agudos era común en el hospital. El objetivo del proyecto de MC era reducir el número promedio de días de antibióticos IV en un 10 %. Se recopilaron datos a través del sistema electrónico de datos clínicos de pacientes de todos los pacientes que recibieron al menos una dosis de antibióticos IV. Posteriormente, estos datos se analizaron semanalmente mediante control estadístico de procesos. El uso prolongado de antibióticos IV es resultado de comportamientos y decisiones clínicas, por lo que la mejora requiere un cambio de comportamiento. Nuestro objetivo era explorar la posibilidad de utilizar modelos y herramientas de BI para ayudar a comprender los mecanismos psicológicos del cambio en el personal clínico y utilizar los conocimientos para desarrollar una teoría del cambio basada en BI.
Principales hallazgos
En un artículo publicado recientemente en el Journal of Patient Safety , describimos en detalle el proceso que utilizamos para explorar esta cuestión, los resultados del proyecto de mejora de la calidad (QI), así como algunas de las ventajas y desventajas de combinar modelos de BI con modelos de QI. A continuación, pretendemos ofrecer una visión general del trabajo, describiendo brevemente el modelo de BI que utilizamos, algunas de las herramientas que nos ayudaron a comprender los mecanismos psicológicos del personal involucrado en el proyecto y ejemplos de los tipos de barreras que identificamos y las intervenciones que probamos.
Utilizamos el modelo BASIC, desarrollado por Pelle Guldborg Hansen y empleado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Este modelo ofrece orientación sobre cómo aplicar la Inteligencia de Negocios (IB), y su nombre es una mnemotecnia que representa las distintas etapas del proceso de desarrollo de intervenciones eficaces de IB: Comportamiento, Análisis, Estrategia, Intervención y Cambio. Un componente clave del proceso de análisis es la rueda ABCD, que representa cuatro aspectos del comportamiento que provocan desviaciones del comportamiento deseado: Atención, Formación de Creencias, Elección y Determinación (véase la Figura 1).
Figura 1. Rueda ABCD. La rueda ABCD se centra en cuatro factores clave que influyen en los problemas de conducta: atención, formación de creencias, elección y determinación, así como en las estrategias correspondientes para el cambio. Reimpreso con permiso de Pelle Guldborg Hansen.
La rueda ABCD es una herramienta de diagnóstico que permite identificar los mecanismos psicológicos implicados en cualquier proceso y ayuda a seleccionar las estrategias de cambio conductuales adecuadas. Esta rueda puede explicar por qué algunas intervenciones funcionan y otras no. Estas características la hacen especialmente útil para su integración en la mejora de la calidad.
Otra herramienta clave derivada de BASIC fue el uso de diagramas de flujo de comportamiento para identificar las acciones y los procedimientos involucrados en el proceso de toma de decisiones sobre antibióticos. El diagrama de flujo se elabora mediante la observación, entrevistas y la retroalimentación del personal involucrado en el proceso. Una ventaja de esta herramienta es su potencial para identificar oportunidades de toma de decisiones, así como barreras o facilitadores para lograr el comportamiento deseado (por ejemplo, cambiar la vía de administración de los antibióticos).
Como resultado del uso de estas herramientas, pudimos identificar momentos clave en el proceso clínico donde se podían o debían tomar decisiones sobre antibióticos. También identificamos las barreras para la toma de decisiones y las intervenciones apropiadas basadas en la evidencia para superarlas. Por ejemplo, la "opción predeterminada" y la "inercia mental" se identificaron como barreras para el cambio en el diagrama de flujo de comportamiento. Sabemos, gracias a la BI, que la fuerza de voluntad es un recurso limitado. Por lo tanto, en situaciones muy complejas, con grandes cantidades de información que procesar bajo presión de tiempo, el agotamiento de la fuerza de voluntad generalmente resultará en mantener la opción predeterminada. En entornos de cuidados intensivos, los antibióticos intravenosos son la opción predeterminada. En consecuencia, la evidencia sugiere que facilitar el proceso de decisión, proporcionar planes y retroalimentación, y crear expectativas sociales favorecerá el cambio de comportamiento.
Estas intervenciones constituyen ideas de cambio generales que posteriormente pueden probarse mediante ciclos de planificación, ejecución, estudio y acción (PDSA). En nuestro proyecto, para apoyar la toma de decisiones clínicas ante situaciones de inercia y falta de atención, probamos dos ideas de cambio. En primer lugar, se proporcionó a los profesionales sanitarios una guía de bolsillo con un diagrama de flujo de decisiones fácil de usar que describía cuándo y para quién era apropiado cambiar de vía de administración. En segundo lugar, se realizaron cambios en la historia clínica electrónica para incluir marcadores visuales e información que resaltaran la posibilidad de cambiar de vía intravenosa a oral.
Como puede observarse en el diagrama de factores que aparece a continuación, se identificaron múltiples obstáculos y se probaron diversas intervenciones.
Figura 2. Diagrama de impulsores que incluye factores de BI.
Conclusión
El proyecto logró su objetivo de reducir el número promedio de días de tratamiento intravenoso en un 10 %. Fundamentalmente, esta reducción se mantuvo incluso después de finalizado el proyecto de mejora de la calidad. Si bien este es solo un ejemplo, observamos que este enfoque sistemático para identificar, diagnosticar e intervenir representó un valioso complemento a los métodos de mejora actuales, específicamente en lo que respecta a los aspectos conductuales del cambio.
Además, el uso de la inteligencia empresarial (IE) también puede ayudar a abordar el desafío de la mejora de la calidad en lo que respecta al rigor científico y al reconocimiento de la gran incertidumbre sobre qué métodos funcionan y bajo qué condiciones. La aplicación de las estrategias de análisis e intervención derivadas del modelo ABCD puede aportar claridad sobre los mecanismos psicológicos que sustentan un proceso de cambio exitoso, lo que facilitaría su replicabilidad y difusión.
En el artículo se exploran muchos más detalles, además de nuestras reflexiones sobre las posibles ventajas y desventajas de combinar la inteligencia empresarial con la mejora continua. Nos gustaría conocer la opinión de otras personas interesadas en adoptar un enfoque similar (o que ya lo hayan hecho) para así construir un conjunto de experiencias y conocimientos en torno a este importante aspecto del trabajo de mejora.
Rie Johansen es consultora especial del Departamento de Calidad y Educación del Hospital Universitario de Bispebjerg y Frederiksberg, Copenhague.
Simon Tulloch es psicólogo y asesor sénior de la Sociedad Danesa para la Seguridad del Paciente en Copenhague.
Crédito de la foto: melitas
