Redesigning Event Review with Root Cause Analyses and Actions (RCA2)

Jessica Behrhorst, MPH, CPPS, CPQH, CPHRM, consultante en qualité, sécurité et haute fiabilité chez Aptive Resources, travaille dans les domaines de la sécurité des patients, de la sécurité du personnel et de la haute fiabilité. Elle est formatrice pour le programme de perfectionnement des cadres en sécurité des patients de IHI et pour la formation « Repenser l'analyse des événements indésirables par l'analyse des causes profondes et les actions correctives » (RCA2). Avant de rejoindre Aptive Resources, elle était directrice principale à l' Institute for Healthcare Improvement (IHI). Elle a également occupé le poste de vice-présidente adjointe qualité et sécurité des patients au sein du système de santé Ochsner, où elle a contribué à définir les priorités stratégiques en matière de qualité et de sécurité des patients et supervisé divers projets liés à la sécurité des patients, à l'amélioration des performances, à la conformité réglementaire, aux soins infirmiers ambulatoires et aux résultats en matière de qualité. Elle a présenté ses travaux sur la méthode RCA2 et l'amélioration de la culture de sécurité lors de diverses conférences régionales et nationales. Elle a également participé à des projets de recherche portant sur la réduction de la mortalité liée à la septicémie et l'accès aux soins pour les populations défavorisées. Jessica est titulaire d'une licence de l'Université Tulane et d'une maîtrise en santé publique de l'École de santé publique de l'Université d'État de Louisiane. Elle est Certified Professional in Patient Safety (CPPS), professionnelle certifiée en qualité des soins de santé (CPHQ) et professionnelle certifiée en gestion des risques liés aux soins de santé (CPHRM).

Rollin J. « Terry » Fairbanks, MD, MS, CPPS, est vice-président senior et directeur de la qualité et de la sécurité chez MedStar Health, directeur exécutif de l'Institut MedStar pour la qualité et la sécurité, et professeur de médecine d'urgence à l'Université de Georgetown. Le Dr Fairbanks a débuté sa carrière comme chercheur en sécurité, spécialisé dans l'ergonomie des facteurs humains dans le secteur des transports, avant de devenir médecin. Il est aujourd'hui un expert reconnu dans l'application des sciences de la sécurité aux soins de santé. En 2010, il a fondé le Centre national des facteurs humains en santé de MedStar Health, qui est désormais l'un des plus importants centres d'ergonomie des soins de santé intégrés au monde. Il est l'auteur de plus de 200 publications et a dirigé la publication d'un ouvrage sur la sécurité des soins de santé et l'ergonomie des facteurs humains. Il a occupé des fonctions consultatives en matière de sécurité auprès de plusieurs organisations nationales et des gouvernements des États-Unis, du Royaume-Uni, d'Espagne et d'Australie, et siège à plusieurs conseils consultatifs nationaux, en plus de son rôle au sein de l'Institut MedStar pour la qualité et la IHI . Le Dr Fairbanks est un ancien ambulancier, directeur médical des services d'urgence et pilote d'aviation générale. Il exerce la médecine d'urgence au MedStar Washington Hospital Center à Washington D.C.

Tejal K. Gandhi, MD, MPH, CPPS , est directrice de la sécurité et de la transformation chez Press Ganey. À ce titre, elle est responsable de la promotion du mouvement « Zéro dommage », de l’amélioration de la sécurité des patients et du personnel soignant, ainsi que du développement de stratégies novatrices de transformation des soins de santé. Avant de rejoindre Press Ganey, elle était directrice clinique et de la sécurité à l’ Institute for Healthcare Improvement (IHI), où elle dirigeait les programmes de IHI axés sur l’amélioration de la sécurité des patients et du personnel soignant. Auparavant, de 2013 à 2017, elle était présidente-directrice générale de la National Patient Safety Foundation (NPSF), date à laquelle la NPSF a fusionné avec IHI. Elle a également présidé le Lucian Leape Institute, un groupe de réflexion fondé par la NPSF et désormais intégré au portefeuille de IHI en matière de sécurité. Elle a par ailleurs siégé au conseil d’administration du Certification Board for Professionals in Patient Safety, organisme qui délivre la Certified Professional in Patient Safety .
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Richard D. Guthrie, Jr., MD, CPE, est le directeur de la qualité du système Ochsner Health. À ce titre, il supervise l'élaboration et la mise en œuvre de stratégies et de programmes visant à améliorer la sécurité et la qualité des soins pour les patients au sein du système de santé. Auparavant, de 1999 à 2014, il a occupé le poste de directeur médical régional du Ochsner Medical Center. Dans ce rôle, il supervisait l'équipe médicale et était responsable du recrutement des médecins, du développement des programmes cliniques et des affaires professionnelles. Le Dr Guthrie est titulaire d'une licence en sciences (mention très bien) de l'Université de La Nouvelle-Orléans et est diplômé de la faculté de médecine de l'Université d'État de Louisiane (membre de la société Alpha Omega Alpha), promotion 1986. Il a effectué sa formation en médecine interne, y compris son internat et son clinicat, à la Fondation médicale Alton Ochsner.

Le Dr Lauge Sokol-Hessner, spécialiste certifié en sécurité des patients ( CPPS), est clinicien, formateur, chercheur, innovateur et expert en sécurité des patients et en amélioration de la qualité des soins. Il est professeur agrégé de médecine et médecin hospitalier à l'Université de Washington (UW) et aux centres médicaux Harborview, et mentor en amélioration de la qualité au Centre de recherche sur la qualité et la sécurité des soins aux patients de l'UW Medicine. En tant que directeur adjoint du programme de collaboration pour la responsabilisation et l'amélioration de l'UW et formateur pour le programme PACT, il contribue à piloter des initiatives nationales visant à pérenniser et diffuser des réponses plus proactives, éthiques et centrées sur le patient suite à des incidents. Il possède une expérience opérationnelle en matière de qualité et de sécurité, ayant été directeur médical principal de la sécurité des patients au Beth Israel Deaconess Medical Center de Boston. Membre du corps professoral de IHI et ancien directeur du programme de bourse de recherche en qualité et sécurité et du programme de maîtrise à la Harvard Medical School, il s'engage avec passion à former la prochaine génération de leaders en qualité et sécurité et enseigne régulièrement sur la sécurité des patients, l'amélioration de la qualité et le leadership. Il a obtenu son diplôme de médecine et effectué sa résidence en médecine interne à l'Université de Pennsylvanie.