Refonte de l'analyse des événements par IHI Redesigning Event Review with Root Cause Analyses and Actions (RCA2)

Jessica Behrhorst, MPH, CPPS, CPQH, CPHRM, consultante en qualité, sécurité et HRO chez Aptive Resources, travaille dans les domaines de la sécurité des patients, de la sécurité du personnel et de la haute fiabilité. Elle enseigne au programme de développement des cadres en sécurité des patients de IHI et au programme de refonte de l'analyse des causes profondes et de l'action (RCA2). Avant de rejoindre Aptive Resources, elle était directrice principale de l' Institute for Healthcare Improvement (IHI). Elle a également occupé le poste de vice-présidente adjointe chargée de la qualité et de la sécurité des patients chez Ochsner Health System, où elle a contribué à définir les priorités stratégiques en matière de qualité et de sécurité des patients et supervisé divers projets portant sur la sécurité des patients, l'amélioration des performances, la préparation réglementaire, les soins infirmiers ambulatoires et les résultats qualité. Elle a présenté ses travaux sur RCA2 et l'amélioration de la culture de la sécurité lors de diverses réunions régionales et nationales. Elle a également travaillé sur des projets de recherche portant sur la réduction de la mortalité due au sepsis et l'accès aux soins de santé pour les populations mal desservies. Jessica est titulaire d'une licence de l'Université Tulane et d'une maîtrise en santé publique de la Faculté de santé publique de l'Université d'État de Louisiane. Elle est une Certified Professional in Patient Safety (CPPS), une professionnelle certifiée en qualité des soins de santé (CPHQ) et une professionnelle certifiée en gestion des risques en santé (CPHRM).

Rollin J. « Terry » Fairbanks, MD, MS, CPPS, est vice-président principal et directeur de la qualité et de la sécurité chez MedStar Health, directeur exécutif du MedStar Institute for Quality and Safety et professeur de médecine d'urgence à l'Université de Georgetown. Le Dr Fairbanks a débuté sa carrière comme scientifique spécialisé en sécurité, spécialisé dans l'ingénierie des facteurs humains dans le secteur des transports, avant de devenir médecin. Il est devenu un expert de l'application des sciences de la sécurité aux soins de santé. En 2010, il a fondé le Centre national pour les facteurs humains dans les soins de santé de MedStar Health, aujourd'hui l'un des plus grands centres de facteurs humains intégrés dans les soins de santé au monde. Il est l'auteur de plus de 200 publications et a édité un ouvrage sur la sécurité des soins de santé et l'ingénierie des facteurs humains. Il a exercé des fonctions de conseil en sécurité auprès de plusieurs organisations nationales et des gouvernements des États-Unis, du Royaume-Uni, de l'Espagne et de l'Australie, et occupe plusieurs postes de conseil national en plus de son rôle de professeur à IHI . Le Dr Fairbanks est un ancien ambulancier, directeur médical des services médicaux d'urgence et pilote d'aviation générale. Il exerce la médecine d'urgence au MedStar Washington Hospital Center à Washington DC.

Tejal K. Gandhi, MD, MPH, CPPS , est directrice de la sécurité et de la transformation chez Press Ganey. À ce titre, elle est chargée de promouvoir le mouvement « Zéro Accident », d'améliorer la sécurité des patients et du personnel, et de développer des stratégies innovantes de transformation des soins de santé. Avant de rejoindre Press Ganey, elle a occupé le poste de directrice clinique et de la sécurité à l' Institute for Healthcare Improvement (IHI), où elle a dirigé des programmes de IHI axés sur l'amélioration de la sécurité des patients et du personnel. Auparavant, elle a été présidente-directrice générale de la National Patient Safety Foundation (NPSF) de 2013 à 2017, date de la fusion de la NPSF avec IHI. Elle a également présidé le Lucian Leape Institute, un groupe de réflexion fondé par la NPSF qui opère désormais au sein du portefeuille Sécurité de IHI , et a siégé au conseil d'administration du Conseil de certification des professionnels de la sécurité des patients, qui administre le titre de Certified Professional in Patient Safety .
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Richard D. Guthrie, Jr., MD, CPE, est le directeur de la qualité du système d'Ochsner Health. En tant que directeur de la qualité, M. Guthrie supervise l'élaboration et la mise en œuvre de stratégies et de programmes visant à améliorer la sécurité des patients et la qualité du système de santé. Le Dr Guthrie a précédemment occupé le poste de directeur médical régional du Centre médical Ochsner de 1999 à 2014. En tant que directeur médical, M. Guthrie supervisait l'équipe médicale et était responsable du recrutement des médecins, du développement des programmes cliniques et des affaires professionnelles. Le Dr Guthrie a obtenu sa licence en sciences de l'Université de La Nouvelle-Orléans avec mention très bien et a obtenu son diplôme de la faculté de médecine de l'Université d'État de Louisiane, Alpha Omega Alpha, en 1986. Il a suivi sa formation en médecine interne, y compris son internat et son internat en chef, à la Fondation médicale Alton Ochsner.

Le Dr Lauge Sokol-Hessner, titulaire d'un doctorat en médecine et d'un CPPS, est clinicien, enseignant, chercheur, innovateur et leader en matière de sécurité des patients et d'amélioration de la qualité. Professeur agrégé de médecine et médecin hospitalier à l'Université de Washington (UW) et aux centres médicaux Harborview, il est également mentor en amélioration de la qualité au Centre de recherche en qualité et sécurité des soins aux patients de l'UW Medicine. En tant que directeur associé du Collaboratif pour la responsabilisation et l'amélioration de l'UW et coach pédagogique pour le Collaboratif PACT, il contribue à la mise en œuvre des actions nationales visant à maintenir et à diffuser des réponses plus proactives, éthiques et centrées sur la personne après un événement préjudiciable. Fort de son expérience en qualité et sécurité opérationnelles, il a été directeur médical principal de la sécurité des patients au Centre médical Beth Israel Deaconess de Boston. En tant que membre du corps professoral de IHI , ancien directeur du programme de bourses de recherche en qualité et sécurité et directeur du programme de master à la Harvard Medical School, il se passionne pour le développement de la prochaine génération de leaders en qualité et sécurité, et enseigne régulièrement sur la sécurité des patients, l'amélioration de la qualité et le leadership. Il a obtenu son diplôme de médecine et sa résidence en médecine interne à l'Université de Pennsylvanie.