Redesigning Event Review with Root Cause Analyses and Actions (RCA2)

Jessica Behrhorst, MPH, CPPS, CPQH, CPHRM, Consultora de Qualidade, Segurança e HRO da Aptive Resources, trabalha nas áreas de segurança do paciente, segurança da força de trabalho e alta confiabilidade. Ela é professora do Programa de Desenvolvimento Executivo em Segurança do Paciente do IHI e do curso Redesenhando a Revisão de Eventos com Análise e Ação da Causa Raiz (RCA2). Antes de ingressar na Aptive Resources, atuou como Diretora Sênior no Institute for Healthcare Improvement (IHI). Também foi Vice-Presidente Assistente de Qualidade e Segurança do Paciente no Ochsner Health System, onde ajudou a definir as prioridades estratégicas em qualidade e segurança do paciente e supervisionou diversos projetos envolvendo segurança do paciente, melhoria de desempenho, conformidade regulatória, enfermagem ambulatorial e resultados de qualidade. Apresentou seu trabalho sobre RCA2 e Melhorando a Cultura de Segurança em diversos encontros regionais e nacionais. Também trabalhou em projetos de pesquisa envolvendo a redução da mortalidade por sepse e o acesso à saúde para populações carentes. Jessica é bacharel pela Universidade de Tulane e mestre em Saúde Pública pela Escola de Saúde Pública da Universidade Estadual da Louisiana. Ela é uma Certified Professional in Patient Safety (CPPS), uma Profissional Certificada em Qualidade em Saúde (CPHQ) e uma Profissional Certificada em Gestão de Riscos em Saúde (CPHRM).

Rollin J. “Terry” Fairbanks, MD, MS, CPPS, é Vice-Presidente Sênior e Diretor de Qualidade e Segurança da MedStar Health, Diretor Executivo do Instituto MedStar para Qualidade e Segurança e Professor de Medicina de Emergência na Universidade de Georgetown. O Dr. Fairbanks iniciou sua carreira como cientista de segurança, com foco em engenharia de fatores humanos na indústria de transportes, e posteriormente tornou-se médico. Ele se tornou um especialista na aplicação da ciência da segurança na área da saúde. Em 2010, fundou o Centro Nacional de Fatores Humanos em Saúde da MedStar Health, atualmente um dos maiores centros de fatores humanos integrados à saúde no mundo. É autor de mais de 200 publicações e editor de um livro sobre segurança em saúde e engenharia de fatores humanos. Atuou como consultor de segurança para diversas organizações nacionais e para os governos dos Estados Unidos, Reino Unido, Espanha e Austrália, e continua a exercer diversas funções consultivas nacionais, além de sua atuação como membro do corpo docente do IHI . O Dr. Fairbanks é ex-paramédico, diretor médico de serviços médicos de emergência e piloto de aviação geral. Ele pratica medicina de emergência no MedStar Washington Hospital Center em Washington, D.C.

Tejal K. Gandhi, MD, MPH, CPPS , é Diretora de Segurança e Transformação da Press Ganey. Nessa função, a Dra. Gandhi é responsável por impulsionar o movimento Zero Danos, aprimorar a segurança do paciente e da equipe e desenvolver estratégias inovadoras de transformação da assistência à saúde. Antes de ingressar na Press Ganey, a Dra. Gandhi atuou como Diretora Clínica e de Segurança do Institute for Healthcare Improvement (IHI), onde liderou programas do IHI focados na melhoria da segurança do paciente e da equipe. Anteriormente, a Dra. Gandhi foi Presidente e Diretora Executiva da National Patient Safety Foundation (NPSF) de 2013 a 2017, quando a NPSF se fundiu com o IHI. Ela também atuou como Presidente do Lucian Leape Institute, um think tank fundado pela NPSF que agora opera dentro do portfólio de Segurança do IHI , e foi membro do conselho da Certification Board for Professionals in Patient Safety, que administra a certificação de Certified Professional in Patient Safety ( CPPS).
​

Richard D. Guthrie Jr., MD, CPE, é o Diretor de Qualidade do Sistema Ochsner Health. Como Diretor de Qualidade, o Dr. Guthrie supervisiona o desenvolvimento e a implementação de estratégias e programas voltados para a melhoria da segurança e da qualidade do atendimento ao paciente em todo o sistema de saúde. Anteriormente, o Dr. Guthrie atuou como Diretor Médico Regional do Ochsner Medical Center de 1999 a 2014. Nessa função, supervisionou a equipe médica e foi responsável pelo recrutamento de médicos, desenvolvimento de programas clínicos e assuntos profissionais. O Dr. Guthrie obteve seu diploma de Bacharel em Ciências pela Universidade de Nova Orleans, com a mais alta distinção acadêmica (summa cum laude), e graduou-se em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade Estadual da Louisiana, sendo membro da Alpha Omega Alpha, em 1986. Ele realizou sua residência em medicina interna e chefia de residentes na Alton Ochsner Medical Foundation.

Lauge Sokol-Hessner, MD, CPPS, é médico, educador, pesquisador, inovador e líder em segurança do paciente e melhoria da qualidade. É professor associado de Medicina e médico hospitalista na Universidade de Washington (UW) e no Harborview Medical Centers, além de mentor de melhoria da qualidade no Centro de Estudos em Qualidade e Segurança do Cuidado ao Paciente da UW Medicine. Como diretor associado da Colaboração para Responsabilização e Melhoria da UW e mentor do corpo docente da Colaboração PACT, ele ajuda a liderar o trabalho nacional para sustentar e disseminar respostas mais proativas, éticas e centradas na pessoa após eventos adversos. Possui experiência operacional em qualidade e segurança como ex-diretor médico sênior de segurança do paciente no Beth Israel Deaconess Medical Center, em Boston. Como membro do corpo docente do IHI e ex-diretor do programa de fellowship em qualidade e segurança e diretor de curso do programa de mestrado na Harvard Medical School, ele é apaixonado por ajudar a desenvolver a próxima geração de líderes em qualidade e segurança e ministra aulas regularmente sobre segurança do paciente, melhoria da qualidade e liderança. Ele concluiu sua graduação em medicina e residência em medicina interna na Universidade da Pensilvânia.