Redesigning Event Review with Root Cause Analyses and Actions (RCA2)

Jessica Behrhorst, MPH, CPPS, CPQH, CPHRM, Consultora de Calidad, Seguridad y HRO en Aptive Resources, trabaja en las áreas de seguridad del paciente, seguridad laboral y alta confiabilidad. Es docente del Programa de Desarrollo Ejecutivo en Seguridad del Paciente del IHI y del programa Rediseño de la Revisión de Eventos con Análisis de Causa Raíz y Acción (RCA2). Antes de unirse a Aptive Resources, fue Directora Sénior del Institute for Healthcare Improvement (IHI). También fue Vicepresidenta Adjunta de Calidad y Seguridad del Paciente en Ochsner Health System, donde ayudó a establecer las prioridades estratégicas en calidad y seguridad del paciente y supervisó varios proyectos relacionados con la seguridad del paciente, la mejora del desempeño, la preparación regulatoria, la enfermería ambulatoria y los resultados de calidad. Ha presentado su trabajo sobre RCA2 y la Mejora de la Cultura de Seguridad en varias reuniones regionales y nacionales. También ha trabajado en proyectos de investigación relacionados con la reducción de la mortalidad por sepsis y el acceso a la atención médica para poblaciones desatendidas. Jessica obtuvo su licenciatura en la Universidad de Tulane y su maestría en Salud Pública en la Escuela de Salud Pública de la Universidad Estatal de Louisiana. Es Certified Professional in Patient Safety (CPPS), profesional certificada en calidad de la atención médica (CPHQ) y profesional certificada en gestión de riesgos en la atención médica (CPHRM).

Rollin J. “Terry” Fairbanks, MD, MS, CPPS, es Vicepresidente Sénior y Director de Calidad y Seguridad en MedStar Health, Director Ejecutivo del Instituto MedStar para la Calidad y la Seguridad, y Profesor de Medicina de Emergencia en la Universidad de Georgetown. El Dr. Fairbanks comenzó su carrera como científico de seguridad, centrándose en la ingeniería de factores humanos en la industria del transporte, y posteriormente se convirtió en médico. Se ha convertido en un experto en la aplicación de la ciencia de la seguridad en la atención médica. En 2010 fundó el Centro Nacional de Factores Humanos en la Atención Médica de MedStar Health, que ahora es uno de los centros de factores humanos integrados en la atención médica más grandes del mundo. Es autor de más de 200 publicaciones y editor de un libro sobre seguridad en la atención médica e ingeniería de factores humanos. Ha desempeñado funciones de asesoramiento en seguridad para varias organizaciones nacionales y para los gobiernos de Estados Unidos, Reino Unido, España y Australia, y actualmente desempeña varias funciones de asesoramiento nacional, además de su rol como miembro del cuerpo docente del IHI . El Dr. Fairbanks es ex paramédico, ex director médico de servicios médicos de emergencia y ex piloto de aviación general. Ejerce la medicina de emergencia en el Centro Hospitalario MedStar Washington en Washington D.C.

Tejal K. Gandhi, MD, MPH, CPPS , es la Directora de Seguridad y Transformación de Press Ganey. En este cargo, la Dra. Gandhi es responsable de impulsar el movimiento Cero Daño, mejorar la seguridad de los pacientes y del personal, y desarrollar estrategias innovadoras para la transformación de la atención médica. Antes de unirse a Press Ganey, la Dra. Gandhi fue Directora Clínica y de Seguridad del Institute for Healthcare Improvement (IHI), donde dirigió programas del IHI centrados en mejorar la seguridad de los pacientes y del personal. Previamente, la Dra. Gandhi fue Presidenta y Directora Ejecutiva de la Fundación Nacional para la Seguridad del Paciente (NPSF) desde 2013 hasta 2017, año en que la NPSF se fusionó con el IHI. También fue Presidenta del Instituto Lucian Leape, un centro de investigación fundado por la NPSF que ahora opera dentro del portafolio de Seguridad del IHI , y miembro de la Junta de Certificación para Profesionales en Seguridad del Paciente, que administra la credencial de Certified Professional in Patient Safety .
​

Richard D. Guthrie, Jr., MD, CPE, es el Director de Calidad del Sistema de Salud Ochsner. Como Director de Calidad, Guthrie supervisa el desarrollo e implementación de estrategias y programas destinados a mejorar la seguridad y la calidad de la atención al paciente en el sistema de salud. Anteriormente, el Dr. Guthrie se desempeñó como Director Médico Regional del Centro Médico Ochsner de 1999 a 2014. Como Director Médico, Guthrie supervisó al grupo de médicos y fue responsable de la contratación de médicos, el desarrollo de programas clínicos y los asuntos profesionales. El Dr. Guthrie obtuvo su licenciatura en Ciencias de la Universidad de Nueva Orleans, summa cum laude, y se graduó de la Facultad de Medicina de la Universidad Estatal de Luisiana, Alpha Omega Alpha, en 1986. El Dr. Guthrie recibió su formación en medicina interna, incluyendo la residencia y la jefatura de residentes, en la Fundación Médica Alton Ochsner.

Lauge Sokol-Hessner, MD, CPPS, es un médico clínico en ejercicio, educador, investigador, innovador y líder en seguridad del paciente y mejora de la calidad. Es profesor asociado de Medicina y médico hospitalario en la Universidad de Washington (UW) y en los Centros Médicos Harborview, y mentor de mejora de la calidad en el Centro de Investigación en Calidad y Seguridad de la Atención al Paciente de UW Medicine. Como director asociado de la Colaboración para la Rendición de Cuentas y la Mejora de la UW y asesor docente de la Colaboración PACT, ayuda a liderar el trabajo nacional para mantener y difundir respuestas más proactivas, éticas y centradas en la persona tras eventos adversos. Cuenta con experiencia operativa en calidad y seguridad como exdirector médico sénior de Seguridad del Paciente en el Centro Médico Beth Israel Deaconess de Boston. Como miembro del profesorado del IHI y como exdirector del programa de becas de calidad y seguridad y director de cursos del programa de maestría en la Facultad de Medicina de Harvard, le apasiona ayudar a desarrollar la próxima generación de líderes en calidad y seguridad, e imparte regularmente clases sobre seguridad del paciente, mejora de la calidad y liderazgo. Completó sus estudios de medicina y su residencia en medicina interna en la Universidad de Pensilvania.