Uma parceria de 10 anos entre o IHI e o East London NHS Foundation Trust (ELFT) para incorporar princípios e abordagens de melhoria da qualidade (MQ) em todos os aspectos das operações do Trust.

Resumo

O East London NHS Foundation Trust (ELFT) é um provedor de serviços de saúde comunitária, saúde mental, cuidados primários e serviços especializados na Inglaterra para uma população de aproximadamente 2 milhões de pessoas em Bedfordshire, Luton e East London.

Em 2013, a ELFT estabeleceu uma parceria com o Institute for Healthcare Improvement (IHI), que ofereceu um programa de capacitação, suporte especializado para a equipe de melhoria da qualidade ainda em formação, orientação estratégica e coaching para a equipe executiva, além de desenvolvimento do conselho. Em 2015, esse trabalho evoluiu para uma parceria estratégica.

O IHI liderou diversas edições do programa Improvement Science in Action para capacitar a equipe com as habilidades necessárias para solucionar problemas de qualidade no ambiente de trabalho. A ELFT e o IHI desenvolveram em conjunto o primeiro programa de Coaching para Melhoria da ELFT, ministrado entre 2015 e 2016. Além disso, a ELFT capacitou sua equipe central de profissionais de melhoria em tempo integral por meio do Programa de Desenvolvimento Profissional para Consultores de Melhoria do IHI.

A orientação estratégica e o coaching oferecidos à equipe executiva da ELFT foram cruciais para permitir que a alta liderança adotasse comportamentos de liderança que apoiassem o desenvolvimento de uma cultura de melhoria contínua. A orientação à equipe de Melhoria da Qualidade possibilitou o desenvolvimento de uma infraestrutura de melhoria capaz de fornecer suporte especializado e próximo às equipes em toda a organização.

Desde 2013, a qualidade tornou-se fundamental para a estratégia organizacional da ELFT, reconhecida pela Care Quality Commission (CQC) do Reino Unido, que concedeu à ELFT três classificações "Excepcionais" em 2014, 2018 e 2021 — a primeira organização do seu tipo a alcançar esse feito.

Ao longo dos anos, a ELFT enfrentou seus desafios mais complexos utilizando a melhoria da qualidade, com resultados em todos os domínios:

• Uma redução de 30% na violência física contra pacientes internados (o incidente de segurança mais frequentemente relatado na organização).
• Redução dos tempos de espera para serviços comunitários (incluindo a resolução dos atrasos e do aumento da demanda observado após a pandemia)
• Aumento da satisfação e do envolvimento dos funcionários, com algumas das pontuações mais altas entre todos os prestadores de cuidados de saúde na Inglaterra (de acordo com um inquérito anual aos funcionários do NHS).
• Melhoria na confiabilidade das observações de pacientes internados de alto risco (para 99,6%), acompanhada por uma redução na violência (23%), agressão verbal (36%), agressão racial (60%) e agressão sexual (16%) em um programa de melhoria da qualidade em larga escala em todas as 52 enfermarias de internação.
• Um aumento de 100% na receita da organização ao longo da década, devido à crescente reputação de atendimento de alta qualidade.

Fundo

Uma série de incidentes de segurança em 2010, incluindo um em que um paciente interno matou outro, enfatizou a necessidade de mudanças fundamentais em todo o sistema. Fred Inman, diretor de operações da ELFT na época, observou desafios simultâneos relacionados a finanças, capacidade, acesso e baixa moral. Os incidentes de segurança, nas palavras de Inman, criaram um “imperativo para fazer melhor e mais”.

Assim, os líderes da ELFT buscaram aprender com os sistemas de saúde de melhor desempenho do mundo e com o uso que eles fazem dos métodos e ferramentas de melhoria da qualidade. O que eles viram e ouviram ao visitar e conversar com outras organizações comprometidas com a melhoria foi a compreensão de que a implementação eficaz da melhoria da qualidade exige uma mudança de cultura. O professor Jonathan Warren, enfermeiro-chefe da ELFT de 2010 a 2017, observou: “Trata-se de ter uma cultura receptiva à melhoria. É preciso ter coragem para permitir que a equipe tome decisões e estar disposto a tolerar que as coisas possam dar errado… A melhoria da qualidade é… esse processo de experimentar, falhar e, em seguida, tentar algo diferente.”

Agora que compreendia a dimensão das mudanças necessárias, a ELFT fez uma autoanálise e percebeu que não possuía a capacidade, a competência ou o conhecimento para criar e gerenciar essa magnitude de transformação por conta própria. Assim, a organização buscou um parceiro e, após um processo de licitação competitivo, estabeleceu uma parceria com o IHI em 2013, que se tornou uma parceria estratégica em 2015.

Na ELFT, os líderes estabeleceram as bases para uma mudança eficaz e sustentável, apresentando cuidadosamente os argumentos comerciais necessários ao conselho para o investimento em melhoria da qualidade e envolvendo os funcionários em todos os níveis. Essas conversas e sessões com a equipe aproveitaram o desejo já existente de aprimorar a qualidade do atendimento prestado aos usuários dos serviços. Os líderes descobriram que a melhoria da qualidade era fácil de ser convencida pelos funcionários, pois eram eles que percebiam com mais clareza os impactos diretos da baixa qualidade. E eram eles que seriam capacitados para se tornarem agentes ativos de mudança em seu próprio trabalho.

Abordagem

Como em qualquer projeto de consultoria, o IHI adaptou sua abordagem às necessidades e circunstâncias específicas do parceiro. No caso do East London NHS Foundation Trust, o IHI encontrou um parceiro que desejava uma transformação completa para se tornar uma organização centrada na qualidade. Assim, o IHI trabalhou em conjunto para desenvolver abordagens e soluções que correspondessem a essa ambição inspiradora.

Utilizando dados para melhoria

No cerne da abordagem do IHI está o Modelo de Melhoria — o método simples para identificar, testar e avaliar melhorias potenciais. O uso eficaz do Modelo de Melhoria depende da utilização de dados para aprimoramento (em vez de julgamento). E para gerar dados acionáveis, o ELFT desenvolveu (em parceria com o IHI e sua própria equipe de dados e análises) uma infraestrutura de dados que coletava, analisava e exibia dados de acordo com os princípios e métodos de melhoria da qualidade (por exemplo, dados ao longo do tempo, gráficos de controle estatístico de processos). As ferramentas e a abordagem de disponibilizar dados de forma transparente aos profissionais clínicos, de modo a ajudá-los a compreender a variação, levaram o Trust a ganhar o prêmio Florence Nightingale da Royal Statistical Society em 2022 e o prêmio digital do Health Service Journal (HSJ) em 2023.

Engajamento da Alta Direção

Embora muitos programas de melhoria utilizem uma abordagem "de baixo para cima" para melhorias específicas (para aproveitar o conhecimento e a experiência daqueles diretamente envolvidos no atendimento), a transformação de todo o sistema também requer desenvolvimento e envolvimento do conselho e da alta administração.

Entre as primeiras medidas tomadas pela ELFT, estava a exigência de treinamento em Melhoria da Qualidade (ministrado pelo IHI) para todos os líderes da alta administração. O IHI também conduziu sessões de desenvolvimento com o Conselho da ELFT para apoiar a transição de um conselho focado em garantia da qualidade para um conselho focado em melhoria. Isso também estimulou uma mudança nas pautas das reuniões do conselho e no formato dos documentos e dados que o conselho analisava. Eventualmente, a instituição passou a revisar regularmente as Medidas de Todo o Sistema, exibidas em gráficos de Shewhart (controle). Tão importante quanto os dados quantitativos foi o uso deliberado de histórias para ilustrar por que as melhorias eram necessárias e impactantes. O Conselho da ELFT alterou a estrutura de suas reuniões para permitir mais tempo para ouvir relatos em primeira mão tanto de pacientes (usuários dos serviços) quanto das equipes que realizavam trabalhos de melhoria. O resultado dessas mudanças foi um conselho verdadeiramente focado em melhoria, que apoiava e exemplificava os comportamentos reconhecidos por aprimorar a qualidade.

A ELFT criou o primeiro cargo de Diretor de Qualidade na Inglaterra, em 2017, ocupado pelo Dr. Amar Shah. Essa função, que integrava a alta administração e se reportava diretamente ao CEO, foi fundamental para orientar a jornada de melhoria da organização e do conselho ao longo de muitos anos.

Programas de Liderança e a Abordagem de "Dosagem"

À medida que os líderes da alta administração e o Conselho da ELFT desenvolviam sua própria expertise em melhoria da qualidade, o IHI também ministrou treinamentos de melhoria para outros líderes da instituição. Simultaneamente, trabalharam com os primeiros a adotar a melhoria da qualidade para desenvolver treinamentos internos sustentáveis que a ELFT pudesse, eventualmente, conduzir por conta própria.

Todos esses treinamentos em melhoria da qualidade utilizaram o que o IHI chama de abordagem de "dosagem" para a expertise em melhoria da qualidade. O IHI aprendeu ao longo dos anos que pessoas em diferentes funções precisam de diferentes níveis de treinamento em melhoria da qualidade — não existe um treinamento único que sirva para todos. A ELFT adotou a abordagem de dosagem do IHI ao desenvolver seus treinamentos contínuos para funcionários e líderes.

Orientação estratégica e celebração

Ao longo da parceria, o IHI ofereceu orientação estratégica e sessões de coaching com a alta administração a cada dois meses. Essas sessões proporcionaram oportunidades para fazer perguntas, identificar desafios e cocriar e reformular programas e iniciativas com base nos dados mais recentes.

O IHI também participou de visitas estratégicas presenciais anuais. Essas visitas proporcionaram à equipe do IHI a oportunidade de ouvir e aprender com todas as áreas da organização e de ajudar a definir e ajustar a direção estratégica da parceria para o ano seguinte. Além disso, essas visitas permitiram à liderança da ELFT reconhecer e celebrar o trabalho de melhoria em toda a organização, refletir sobre o progresso e desenvolver o plano para o ano subsequente. A ELFT também realizou suas próprias "conferências de melhoria contínua" como forma de manter o ímpeto e o entusiasmo pela mudança e de fomentar a cultura da melhoria contínua.

Melhoria Descentralizada

À medida que mais e mais funcionários e líderes desenvolviam sua expertise por meio da experiência direta em trabalhos de melhoria, a responsabilidade pela qualidade se disseminou por toda a organização. Isso permitiu que os líderes de qualidade dedicassem mais tempo ao treinamento e apoio às equipes. De certa forma, esse é o "Santo Graal" da transformação sistêmica. Quando todos em uma organização entendem a qualidade como sua responsabilidade, a melhoria contínua da qualidade se torna parte integrante de todos os processos e sistemas.

O que importa

A primeira pergunta que o Modelo de Melhoria propõe é: “O que estamos tentando alcançar?” Essa questão fundamental aponta para a importância essencial dos objetivos no trabalho de melhoria da qualidade. Determinar quais são esses objetivos requer uma abordagem holística. A ELFT desenvolveu seus objetivos de melhoria ouvindo tanto a equipe quanto os usuários do serviço sobre quais resultados eram mais importantes para eles. Essas conversas influenciaram diretamente a seleção de programas de melhoria específicos. No caso da ELFT, alguns dos primeiros objetivos selecionados estavam relacionados à prevenção da violência, pois esse era o incidente de segurança mais comumente relatado e a questão que a equipe e os usuários do serviço queriam abordar. Em seguida, eles se concentraram em objetivos como reduzir a incidência de úlceras de pressão, melhorar o acesso e o fluxo de pacientes, promover a equidade e tornar o trabalho mais agradável. O engajamento contínuo com a equipe e os pacientes sobre quais resultados são importantes para eles é uma estratégia crucial para a transformação de todo o sistema.

Resultados

É importante ressaltar que os resultados impressionantes descritos abaixo foram alcançados pela equipe e liderança da ELFT. O IHI foi um parceiro entusiasmado e engajado, mas, como em todos os projetos de consultoria, a responsabilidade final (e, portanto, o mérito final) pertence às pessoas que trabalham no sistema. Como observou o vice-presidente do IHI, Pedro Delgado: “...a parceria com uma organização que estava empenhada em incorporar o aprendizado e a melhoria contínuos em seu trabalho diário — em parceria com a equipe e os usuários dos serviços, visando resultados para e com aqueles a quem servem — foi extraordinária. Ao longo do tempo, o compromisso com a coprodução e o codesign se manteve, o que é incomum para organizações.”

Entre os resultados impressionantes da ELFT, destacam-se os seguintes:

• Uma redução de 30% na violência física contra pacientes internados (o incidente de segurança mais frequentemente relatado na organização).
• Redução dos tempos de espera para serviços comunitários (incluindo a resolução dos atrasos e do aumento da procura observados após a pandemia — ver Figura 1)
• Aumento da satisfação e do envolvimento dos funcionários, com algumas das pontuações mais altas entre todos os prestadores de cuidados de saúde na Inglaterra (de acordo com um inquérito anual aos funcionários do NHS).
• Melhoria na confiabilidade das observações de pacientes internados de alto risco (para 99,6%), acompanhada por uma redução na violência (23%), agressão verbal (36%), agressão racial (60%) e agressão sexual (16%) em um programa de melhoria da qualidade em larga escala em todas as 52 enfermarias de internação.
• Um aumento de 100% na receita da organização ao longo da década, devido à crescente reputação de atendimento de alta qualidade.

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A melhoria da qualidade tornou-se parte integrante da ELFT, influenciando todo o planejamento operacional e estratégico. A Comissão de Qualidade de Assistência (CQC) do Reino Unido concedeu à ELFT três classificações "Excepcional" (2014, 2018 e 2021), tornando-a a única organização do seu tipo no Reino Unido a alcançar esse patamar.

A ELFT também se tornou um centro nacional de aprendizado para aprimoramento da qualidade. A cada quatro meses, a ELFT realiza uma Manhã Aberta, permitindo que outras pessoas passem um tempo na organização e aprendam em primeira mão sobre a abordagem da qualidade. Milhares de líderes de todo o sistema de saúde e de outras áreas já participaram dessas Manhãs Abertas.

A ELFT também desenvolveu um sistema de gestão integrado, que incorpora a melhoria da qualidade, mas também a conecta com uma abordagem avançada de garantia da qualidade, uma abordagem sistemática para o desenvolvimento de estratégias e planejamento anual, e um sistema de gestão diária mais sofisticado para o controle de qualidade — com dados em tempo real, quadros visuais, reuniões rápidas e processos de escalonamento.

A adoção da melhoria contínua da qualidade no East London NHS Foundation Trust pode inspirar, e já inspirou, outras instituições a embarcarem em jornadas semelhantes em busca da qualidade. A generosidade do ELFT é exemplificada pelos recursos de melhoria contínua da qualidade disponíveis gratuitamente em seu site.

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