Uma parceria plurianual entre o IHI e o St. Jude Global para disseminar as melhores práticas no tratamento de pacientes pediátricos com câncer que chegam ao pronto-socorro com febre.

Resumo

As infecções são a principal causa de mortalidade entre crianças com câncer. A “Hora de Ouro” – administração de antibióticos em até uma hora – demonstrou ser eficaz na redução de infecções, complicações relacionadas a infecções e mortalidade em pacientes pediátricos hematológicos-oncológicos com febre (PHOPf) que chegam ao Pronto-Socorro. Desde 2019, o IHI e o St. Jude Global têm trabalhado em parceria para disseminar efetivamente a Hora de Ouro na América Latina por meio de duas Iniciativas de Melhoria da Qualidade (QICs) e dois programas de Ciência da Melhoria em Ação (ISIA), com o objetivo de aumentar para 70% a porcentagem de PHOPf que recebem a primeira dose de antibióticos dentro da Hora de Ouro.

Os QICs utilizaram um modelo colaborativo da Breakthrough Series modificado, aliado a treinamento em melhoria da qualidade. O primeiro QIC ocorreu entre maio de 2019 e novembro de 2020 e incluiu 23 hospitais do México. O segundo QIC ocorreu entre novembro de 2021 e maio de 2023 e incluiu 85 hospitais participantes do México, América Central e América do Sul.

As iniciativas colaborativas MAS superaram seus objetivos (veja os resultados específicos abaixo) e, simultaneamente, criaram uma rede multinacional e duradoura de profissionais clínicos treinados em melhoria da qualidade – um recurso inestimável para futuras melhorias.

• Aumento de 60% no número de pacientes que receberam a primeira dose de antibióticos em até 60 minutos.
• Redução de 60% na incidência de sepse
• Estima-se que 347 casos de sepse foram evitados.
• Estima-se que 27 mortes foram evitadas.
• Estima-se que houve uma redução de 5.458 dias de internação hospitalar.
• Pelo menos (estima-se) US$ 8 a 10 milhões em custos evitados

Fundo

Um terço dos pacientes pediátricos submetidos à quimioterapia desenvolve neutropenia febril. Em países de baixa e média renda (PBMR), a mortalidade relacionada ao tratamento associada a complicações infecciosas varia entre 10 e 25%; enquanto em países de alta renda (PAR) é inferior a 2%. Como as infecções representam riscos significativos para crianças em tratamento oncológico, a melhor prática baseada em evidências é administrar antibióticos em até 60 minutos após a triagem. Esse período é conhecido como a “Hora de Ouro”, dada a sua eficácia na redução de complicações e mortalidade relacionadas a infecções.

Entre 2016 e 2019, como parte de um esforço para disseminar essa prática recomendada, o St. Jude Global e seu Programa Regional do México iniciaram programas piloto de melhoria da qualidade (MQ) com o objetivo de garantir essa prática em Tijuana, Culiacán e Guadalajara. Em 2019, o Programa Regional do México lançou a primeira iniciativa "México em Aliança com o St. Jude" (MAS) Golden Hour Collaborative, em parceria com o Institute for Healthcare Improvement. A primeira iniciativa MAS Collaborative envolveu 23 hospitais no México e aumentou a porcentagem de pacientes pediátricos de hematologia-oncologia com febre que receberam a primeira dose de antibióticos, de uma média inicial de 40% para 78% nos locais participantes, ao longo de um período de 18 meses.

O sucesso desta primeira Colaboração MAS levou a uma iniciativa ampliada – a 2ª Colaboração MAS.

Abordagem

As iniciativas colaborativas são programas de melhoria da qualidade que utilizam o Modelo Breakthrough Series do IHI – uma abordagem desenvolvida pelo IHI na década de 1990 com uma estrutura simples, porém comprovada, que facilita a melhoria em um grande grupo de equipes participantes. O objetivo de todas as iniciativas colaborativas do Breakthrough Series (BTS) é preencher a lacuna entre o que sabemos que funciona e o que realmente fazemos na área da saúde.

A segunda edição da MAS Collaborative, assim como a primeira, seguiu o modelo BTS e serviu como um mecanismo para expandir o programa Golden Hour para 72 hospitais no México e 13 hospitais em outros cinco países da América Latina.

O modelo BTS compreende cinco elementos essenciais: 1) foco em um tópico específico e compartilhado; 2) suporte contínuo de especialistas em melhoria da qualidade e no assunto; 3) participação de equipes de múltiplos locais ou organizações; 4) o uso de uma teoria de mudança e estratégia de mensuração comuns; e 5) a utilização do Modelo de Melhoria (MFI) como estrutura orientadora. O modelo BTS foi integrado a dois programas de treinamento em melhoria da qualidade para desenvolver a capacidade e a competência locais em melhoria da qualidade, visando fortalecer a qualidade nas instituições participantes e garantir a sustentabilidade.

Os projetos colaborativos MAS foram organizados em torno de sessões de aprendizagem presenciais e virtuais e períodos de ação. Durante os períodos de ação, as equipes testaram ideias de mudança usando ciclos PDSA (Planejar-Executar-Estudar-Agir) com base em uma teoria de mudança comum; participaram de reuniões de aprendizagem mensais; receberam orientação; e registraram os PDSAs e os dados em um repositório compartilhado.

O modelo BTS possibilitou uma expansão significativa, passando dos 23 locais iniciais no México para 72 hospitais no México e 13 hospitais distribuídos pelo Brasil, Haiti, Panamá, Paraguai e Peru.

A equipe do programa trabalhou com os participantes para testar e aprimorar uma teoria da mudança articulada em um diagrama de direcionadores – uma ferramenta comumente usada pelo IHI para vincular o objetivo geral do programa a ideias específicas de mudança a serem testadas. Na 2ª Colaboração da “Hora de Ouro”, as equipes organizaram e testaram ideias de mudança de acordo com os principais direcionadores: 1) acesso e disponibilidade de suprimentos e medicamentos; 2) um sistema eficaz de gerenciamento de dados e aprendizado; 3) promoção da identificação precoce da febre em casa e acesso oportuno ao atendimento; 4) aumento da confiabilidade do processo clínico; e 5) promoção do trabalho em equipe e da comunicação eficaz.

O sistema de aprendizagem coletou dados quantitativos e qualitativos produzidos por meio de entrevistas e grupos focais. Esses dados foram usados para avaliar o impacto das mudanças, redesenhar as alterações e identificar novas mudanças com potencial.

Resultados

Além dos resultados listados abaixo, a participação nas Colaborações MAS ajudou a desenvolver a capacidade local em métodos e ferramentas de melhoria. As equipes participantes agora têm a capacidade de iniciar novos projetos e programas de melhoria da qualidade, bem como coletar e analisar os dados necessários para avaliar o impacto e orientar iniciativas futuras.

As iniciativas colaborativas do MAS também criaram uma rede regional duradoura de profissionais clínicos de diferentes países que já trabalharam juntos na disseminação e implementação de uma prática comprovadamente eficaz. Esses benefícios adicionais não são acidentais – são o resultado pretendido da abordagem do IHI para a melhoria colaborativa.

A 2ª Colaboração MAS atingiu seus objetivos e produziu os seguintes resultados:

• Aumento de 60% no número de pacientes que receberam a primeira dose de antibióticos em até 60 minutos (ver gráfico abaixo).
• Redução de 60% na incidência de sepse
• Estima-se que 347 casos de sepse foram evitados.
• Estima-se que 27 mortes foram evitadas.
• Estima-se que houve uma redução de 5.458 dias de internação hospitalar.
• Pelo menos (estima-se) US$ 8 a 10 milhões em custos evitados

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